СПРАВОЧНИК ПО ТЕРАПИИVeeZet
КАРДИОЛОГИЯ
Острая ревматическая лихорадка
Инфекционный эндокардит
Пороки сердца (часть I)
Пороки сердца (часть II)
Нейроциркуляторная дистония
Гипертоническая болезнь (часть I)
Гипертоническая болезнь (часть II)
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда (часть I)
Инфаркт миокарда (часть II)
Хроническая сердечная недостаточность

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Хронический гастрит и опухоли желудка
Язвенная болезнь
Заболевания билиарной системы
Заболевания поджелудочной железы
Хронические инфекционные заболевания кишечника
Хронические воспалительные заболевания кишечника
Хронические гепатиты
Цирроз печени

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Бронхиальная астма
Нагноительные заболевания легких
Пневмония
Хронический бронхит
Хроническое легочное сердце

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Сахарный диабет
Осложнения сахарного диабета
Заболевания щитовидной железы
Заболевания надпочечников
Ожирение

Заболевания щитовидной железы.


Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – Базедова болезнь

ДТЗ – аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреодных гормонов. Зоб чаще всего развивается в возрасте 20-50 лет, болеют преимущественно женщины (в 5-7 раз чаще, чем мужчины).

Этиология

ДТЗ является генетическим аутоимунным заболеванием:

а/в роду у больных ДТЗ значительно чаще встречаются семейные формы заболевания,

б/наличие у больных ДТЗ и их ближайших родственников определенных антигенов НLA-системы и антитиреодных антител,

в/высокая частота других аутоиммунных заболеваний у больных и их здоровых родственников. ДТЗ часто сочетается с носительством антигенов HLA-B8, DR3, DW3.

Факторами, провоцирующими развитие ДТЗ, являются психические травмы, инфекции, ЧМТ, заболевания носоглотки.

Патогенез

Наследуется дефект HLА-системы, чаще имеется дефект Т-лимфоцитов- супрессоров (как качественный, так и количественный). В условиях дефицита Т- супрессорной функции лимфоцитов появляются “форбидные” (запрещенные) клоны Т-лимфоцитов, которые ведут себя как Т-хелперы и способствуют синтезу антител к компонентам щитовидной железы. В настоящее время известно, что это антитела к рецепторам ТТГ на поверхности тиреоцитов. Популяция этих антител гетерогенна, наибольшее значение имеют 2 вида антител - длительно действующий тиреостимулятор (LATS – фактор) и антитела, стимулирующие рост щитовидной железы (PCU).

LATS – фактор вступает во взаимодействие с рецепторами к ТТГ и стимулирует функцию щитовидной железы. При этом резко изменяется продукция гормонов Т3 и Т4, что и обусловливает развитие клиники тиреотоксикоза.

PCU взаимодействует с рецептором к инсулиноподобному фактору роста 1 типа или к соматомедину С, что и приводит к диффузному увеличению щитовидной железы.

Клиника

1.Основные жалобы больных - повышенная психическая возбудимость, суетливость, невозможность концентрировать внимание;

2.чувство давления в области шеи, затруднение при глотании, сердцебиение, перебои в работе сердца;

3.диффузная потливость, чувство жара, дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу,

4.прогрессирующее похудание,

5.общая мышечная слабость, появление экзофтальма, слезотечения, светобоязнь.

Осмотр больных. Суетливое поведение больных, они совершают много лишних движений, эмоциональная лабильность, плаксивость. Диффузное равномерное увеличение щитовидной железы различных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда под ней прослушивается систолический шум дующего характера. Тяжесть заболевания не зависит от размеров зоба.

Кожа мягкая, бархатистая, влажная, гиперемирована. Кисти и стопы в отличие от НЦД теплые, а не холодные. Возможна пигментация кожных покровов, как проявление надпочечниковой недостаточности. У некоторых больных появляется претибиальная микседема – кожа в области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричнево-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые. Претибиальная микседема обусловлена накоплением в коже мукополисахаридов в избыточном количестве.

Масса тела снижена у всех больных в связи с катаболическим и липолитическим эффектами тиреодных гормонов. Мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены.

Изменения со стороны глаз:

-блеск глаз (Краус-симптом),

-расширение глазной щели, что создает впечатление удивленного взгляда;

-симптом Грефе – при фиксации зрением медленно опускающегося вниз предмета обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки;

-симптом Кохера – тоже при перемещении предмета снизу вверх,

-симптом Дальримпля – тоже при фиксации предмета зрением в горизонтальной плоскости.

В основе этих симптомов лежит повышение тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко и энергируемой симпатическим нервом.

-симптом Розенбаха – тремор век при закрытых глазах,

-симптом Жофруа – неспособность образовывать складки на лбу,

-симптом Штельвага – редкое мигание,

-симптом Мёбиуса – отхождение глазного яблока кнаружи при фиксации взором предмета, подносимого к области переносицы;

-симптом Статинского или “Красного Креста” - инъекция сосудов склер.

Офтальмопатия является серьезным осложнением тиреотоксикоза. Характеризуется нарушением метаболизма экстраокулярных тканей, развитием экзофтальма и нарушением функции глазодвигательных мышц. Офтальмопатия чаще бывает двусторонней, но возможно в начале одностороннее ее проявление.

Признаки офтальмопатии:

1.экзофтальм,

2.припухлость век со сглаживанием параорбитальной складки,

3.конъюнктивит,

4.нарушение движения глазного яблока в сторону,

5.нарушение смыкания век,

6.сухость роговицы,

7.присоединение инфекции, что может вызывать нагноительный процесс в глазу, повышение внутриглазного давления.

При значительном экзофтальме в дальнейшем наступает атрофия зрительного нерва. Все эти симптомы больше характерны для эндокринной офтальмопатии.

Различают 4 степени офтальмопатии:

I степень – умеренный экзофтальм, припухлость век и протрузия глазных яблок по экзофтальмометру (< 16 мм),

II степень – тоже, что в I степени + нетяжелые изменения конъюнктивы + умеренные нарушения функции глазодвигательных мышц (протрузия глазных яблок по экзофтальмометру <18мм),

III - резко выраженный экзофтальм + резко выраженный конъюнктивит + резко выраженные изменения глазодвигательных мышц + нетяжелые поражения роговицы + начальные проявления атрофии зрительных нервов (протрузия глазных яблок > 23мм),

IV степень – выраженные трофические изменения конъюнктивы, роговицы, зрительного нерва с угрозой или потерей зрения и глаза (не требует измерения на экзофтальмометре); бывает только при эндокринной офтальмопатии..

Изменения со стороны органов и систем

Нервная система. Характерна повышенная активность ее симпатического отдела; психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость. Характерен симптом Мари – мелкий тремор вытянутых пальцев рук, а также симптом “телеграфного столба” - выраженная дрожь больного.

Сердечно – сосудистая система. Постоянная тахикардия, может быть нарушение ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия (МА). У молодых людей МА обусловлена прямым токсическим влиянием на миокард избытка тиреодных гормонов. При аускультации сердца – тахикардия, усиление I тона над всеми отделами сердца, прослушивается систолический шум. При перкусии отмечается расширение левой границы сердца при средней степени тяжести и тяжелом тиреотоксикозе. ЭКГ: увеличение амплитуды зубцов P и Т, при дистрофических изменениях наблюдается отрицательный зубец Т и смещение интервала ST книзу от изолинии. АД: имеется тенденция к повышению систолического и снижению диастолического АД, в тяжелых случаях диастолическое может снизиться до 0 (феномен бесконечного тона). В тяжелых случаях развивается “тиреотоксическое сердце”, появлением мерцательной аритмии, недостаточности кровообращения.

Органы дыхания. Отмечается учащенное дыхание, характерна предрасположенность к частым пневмониям.

Органы пищеварения. Отмечается снижение кислотности желудочного сока, ускорена моторика кишечника, часто бывает неоформленный стул, поносы.

Печень. Развивается жировая дистрофия печени, а при длительном тяжелом течении тиреотоксикоза возможны желтуха и развитие цирроза печени.

Почки и мочевыводящие пути существенно не страдают.

Костная система. При длительном существовании тиреотоксикоза развивается остеопороз вследствие катаболического эффекта Т4 и вымывания из костей кальция и фосфора. Возможны боли в костях, рентгенологические признаки остеопороза, характерен остеопороз хирургической шейки плеча.

Надпочечники. В тяжелых случаях тиреотоксикоза имеет место надпочечниковая недостаточность за счет усиления метаболизма гормонов коры надпочечников в печени.

Степени тяжести тиреотоксикоза по Баранову В.Г.:

I.Легкая:

-уменьшение массы тела не более чем 10%,

-тахикардия не более 100 ударов в 1 минуту,

-симптомы офтальмопатии отсутствуют, признаки тиреотоксикоза выражены незначительно, преобладает неврозоподобная симптоматика.

II.Средняя:

-снижение массы тела от 10-20%,

-тахикардия от 100-120 в мин., границы сердца расширены влево,

-выраженная офтальмопатия,

-трудоспособность снижена.

III.Тяжелая степень:

-снижение массы тела > 20%, кахексия;

-тахикардия > 120 ударов в минуту, имеется мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения,

-резко выражены все симптомы тиреотоксикоза, отмечается явление тяжелого поражения внутренних органов,

-значительно выражена офтальмопатия,

-полная утрата трудоспособности.

К тяжелой степени заболевания всегда относится формы, осложненные МА, сердечной недостаточностью, психозами, гепатитом.

Особенности клинического течения токсического зоба у лиц пожилого и старческого возраста:

ДТЗ у мужчин

Трийодтирониновый тиреотоксикоз (Т3 – тиреотоксикоз) - форма ДТЗ, протекающего на фоне нормального содержания в крови Т4, но повышенного уровня Т3. Причинами Т3-тиреотоксикоза являются ускоренный метаболиизм Т4 в Т3, а также недостаток йода, ведущий к компенсаторному синтезу наиболее активного гормона Т3. Клиника Т3-тиреотоксикоза не имеет характерных особенностей.

Диагностика ДТЗ

  1. ОАК – иногда наблюдается умеренная нормохромная анемия, наклонность к лейкопении, относительный лимфоцитоз;
  2. биохимия - снижение содержания холестерина, липопротеидов, общего белка, альбумина; при поражении печени - повышение содержания билирубина, АЛТ, глюкозы;
  3. иммунология – обнаружение антител к тиреоглобулину, к микросомальной фракции, тиреостимулирующих антител, антител в ТПО (тиреопероксидаза);
  4. УЗИ щитовидной железы – диффузное увеличение, неравномерные изменения эхогенности,
  5. определение степени поглощения J131, скорость поглощения резко увеличивается через 2-4 и 24 часа,
  6. радиоизотопное сканирование щитовидной железы позволяет выявить ее структуру; в настоящее время проводится обычно с 99 Тс – характерно увеличение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа;
  7. Т3 и Т4 – увеличение уровня, наиболее значимо определения свободных фракций гормонов,
  8. рефлексометрия - время рефлекса ахиллова сухожилия значительно укорочено,

9. определение содержания в крови белковосвязанного J (косвенно отражает функцию щитовидной железы) – показатели повышены.

Лечение

Программа при ДТЗ:

1.лечение тиреостатическими средствами,

2.лечение β-адреноблокаторами,

3.лечение глюкокортистероидами,

4.иммуномодулирующая терапия,

5.лечение радиоактивным J,

6.хирургическое лечение,

7.симптоматическое лечение,

8.лечение офтальмопатии,

9.диспансеризация.

Лечение тиреостатическими средствами:

Группа имидазола:

  1. Мерказолин (тиамазол, метилмазол, карбимазол) таблетки по 0,005г.

Механизм действия:

а/ блокирует образование тиреодных гормонов на уровне взаимодействия моно- и дийодтирозина, тормозит йодирование тирозиновых остатков тиреоглобулину,

б/оказывает иммуномодулируещее действие, улучшает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, снижает титры антитиреодных антител.

Первоначальная доза зависит от степени тяжести (30-60 мг в сутки). Небольшие дозы (10-15 мг) назначают только при эндокринной офтальмопатии. Препарат принимается до появления клинического эутиреоза + 10 дней. Далее доза уменьшается по 5 мг 1 раз в 2 недели до поддерживающей дозы 5-10 мг в сутки (принимает препарат до 18 месяцев).

Побочные действия мерказолила:

1.Развитие лейкопении и агранулоцитоза – токсическое действие на костный мозг. Для своевременного выявления лейкопении необходимо осуществить контроль за лейкоформулой 1 раз в 10 дней, при поддерживающей дозе – 1 раз в месяц. При развитии лейкопении назначают стимуляторы лейкопоэза – метилурацил 0,5г х 3 р/д, пентоксил по 0,2 х 3 р/д в течение 2-3 недель. При отсутствии эффекта от стимуляторов лейкопоэза назначается преднизолон 15-20мг в сутки.

2.Аллергические реакции в виде эритемы, зудящих красных пятен, крапивницы.

3.Зобогенный эффект и увеличение экзофтальмы, эти эффекты обусловлены повышением продукции ТТГ по принципу обратной связи при подавлении синтеза тиреодных гормонов мерказолилом.

При развитии зобогенного эффекта к лечению на фоне мерказолила добавляют небольшие дозы тиреодных гормонов (L- тироксин 25 мкг).

4.Диспепсические - тошнота, рвота, учащенный стул. При развитии данных симптомов рекомендуется отменить препарат на 10 дней, в дальнейшем назначить в половинной дозе. Только в случае повторных развитий диспептических явлений препарат отменяется.

5.Медикаментозный гипотиреоз. Развивается в случае невыполнения больным схемы лечения; если схема лечения выполнена, то это вероятно аутоиммунный тиреодит.

Противопоказания к назначению мерказолила:

-тиреотоксический гепатит, это противопоказание относительное; возможно сочетание мерказолила с глюкокортикоидами на фоне дезинтоксикационной терапии;

-нейтропения и лейкопения,

-загрудинный зоб,

-беременность и лактация, при отказе пациентки от хирургического лечения назначаются субтерапевтические дозы.

Лечение β-адреноблокаторами. Механизм действия:

1.уменьшает периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин,

2.оказывает седативное действие,

3.снижает АД,

4.блокирует поступление ионов Na в кардиомиоцит вследствие чего проявляется антиаритмический эффект,

5.блокирует β1-адренорецепторы миокарда, уменьшают действие симпатической нервной системы на сердце, снижают тахикардию и потребность миокарда в кислороде.

Назначают β-адреноблокаторы в индивидуальных дозах в среднем 20 мг х 2 раза в день. Цель назначения: нарушение ритма, улучшение самочувствия больных и нормализации ЧСС, уменьшение дозы мерказолила.

Иммуномодулирующая терапия. Цель: нормализация функции иммунной системы. Эффект этой группы препаратов как правило невысок.

Тималин регулирует соотношение В и Т – лимфоцитов, стимулирует реакции клеточного иммунитета, повышает функцию Т- супрессоров. Препарат вводят в/м по 10-30мг в сутки в течение 5-20 дней. Курс лечения повторяется через 3 месяца.

Т-активин нормализует количество Т- лимфоцитов и их функцию, стимулирует продукцию α и β – интерферона. Препарат вводят п/к по 1 мл в течение 5- 6 дней, затем курс повторяют через 1 неделю.

Декарис стимулирует функцию Т – лимфоцитов – супрессоров, назначается по 150 мг 1 раз в день в течение 5 дней, повторные курсы проводятся через 2 недели. Таких курсов нужно 4-5.

Лечение радиоактивным J131. Механизм действия J131 заключается в том, что он накапливается в щитовидной железе, излучает β-частицы, которые ее разрушают и продукция тиреодных гормонов снижается.

Показания к лечения радиоактивным J131 .

Осложнения: 1.гипотиреоз,

2.тиреотоксический криз: под влиянием радиоактивного J131 щитовидная железа повреждается, и в кровь поступает большое количество тиреодных гормонов.

Противопоказания к лечению радиоактивным J131:

1.беременность и лактация,

2.молодой возраст,

3.стойкая лейкопения,

4.узловой зоб.

В России лечение радиоактивным J131 в настоящее время ограничено.

Хирургическое лечение. Методом оперативного лечения является субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Показания:

1.тяжелая форма заболевания, при отсутствии эффекта от правильно проводимой антитиреодной терапии в течение 4-6 месяцев, рецидива заболевания у молодых людей:

а.рецидив тиреотоксикоза при снижении мерказолила до поддерживающей дозы 5-10 мг,

б.рецидив заболевания через 1,5- 2 месяца лечения тиреостатиками,

2.период беременности и лактации,

3.узловые смешанные формы токсического зоба,

4.большая степень увеличения щитовидной железы,

5.развитие мерцательной аритмии.

Возможные осложнения в послеоперационном периоде:

Больные, оперированные по поводу ДТЗ, должны стоять на ДУ в течение 2 лет и обследоваться в течение первого года каждые 3 месяца, в течение второго года – каждые 6 месяцев.

Лечение глюкокортикоидами. Показания:

1.тяжелое течение заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом,

2.выраженная лейкопения, развившаяся на фоне лечения мерказолилом и неподдающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза,

3.тиреотоксический криз, тиреотоксическая офтальмопатия,

4.отсутствие эффекта от лечения тиреостатическими средствами.

Чаще применяется преднизолон в суточной дозе до 40 мг в сутки или гидрокортизон 75-100мг в/в капельно на 5% растворе глюкозы.

Лечение ГК проводится до эутиреодного состояния, затем доза преднизолона снижается на 2,5-5мг в неделю до полной отмены.

Эндокринная офтальмопатия и ее лечение

Наиболее характерными симптомами эндокринной (аутоиммунной) офтальмопатии являются экзофтальм, диплопия, нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), ретракция верхнего века (симптом Грефе). Эндокринная офтальмопатия чаще всего сочетается с ДТЗ, но может наблюдаться и при аутоиммунном тиреодите и гипотиреозе. Развитие заболевания связывают с образованием специфических аутоантител, вызывающих изменения в ретробульбарной клетчатке и мышцах орбиты. Вместе с тем при резких колебаниях уровня тиреодных гормонов течение эндокринной офтальмопатии утяжелется.

Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов экзофтальмометрии (норма до 20 мм, причем разница показателей левого и правого глаза не должна превышать 1 мм), УЗИ орбит, КТ и уровня тиреоднодных гормонов и ТТГ в крови. При одностороннем экзофтальме особенно важно не пропустить опухоль орбиты.

Известны случаи, когда быстрая ликвидация тиреотоксикоза приводит к прогрессированию экзофтальма. Поэтому при лечении ДТЗ, сопровождающейся эндокринной офтальмопатией, требуется постепенное снижение уровня тиреодных гормонов в крови, что достигается назначением небольших доз мерказолила (20 мг/сутки) или его сочетания с экзогенными тиреодными гормонами. Доза L-тироксина не должна превышать 25 мкг/сут. Помимо этого, проводится дегидратационная терапия (триампур по 40 мг 2 раза в неделю); в качестве иммунодепрессантов назначают глюкокортикокоиды (30-40 мг преднизолона в сутки). Лечение больных более высокими дозами глюкокортикоидов возможно лишь в стационарных условиях. Их суточная доза может быть повышена до 100 мг. Ретробульбарное введение водорастворимых солей дексаметазона не оправдало надежд. Более того, повторные курсы такого лечения ускоряют развитие фиброза ретробульбарной клетчатки. При неэффективности глюкокортикоидной терапии прибегают к облучению глазниц по специальной методике.

При крайне неблагоприятном течении офтальмопатии и угрозе атрофии зрительных нервов проводят декомпрессию глазницы путем удаления латеральной, нижней или сразу обеих стенок орбиты. Такие операции весьма травматичны и требуют высокой квалификации хирурга.

Тиреотоксический криз и тиреотоксическая кома

Тиреотоксический криз – тяжелое, угрожающее жизни больного осложнение токсического зоба, проявляющееся резчайшим обострением тиреотоксикоза. Развитию криза способствуют следующие факторы:

Патогенез

Заключается в массивном поступлении в кровь тиреодных гормонов и тяжелом токсическом поражении сердца, печени, нервной системы и надпочечников.

Клиника

Выделяют 3 стадии развития тиреотоксического криза по Милку:

I стадия – сознание сохранено, выраженное двигательное возбуждение, потливость, подъем t до 38˚, тахикардия, возможно нарушение ритма, лицо красное, глаза широко раскрыты;

II стадия - подъем t до 42˚, возбуждение сменяется прострацией, адинамией, мышечной слабостью, апатией, появляются боли в животе, тошнота, рвота, профузный понос, частый пульс, аритмия слабого наполнения, снижение АД, язык и губы сухие, потескивающиеся;

III стадия – нарастающая симптоматика острой сердечно-сосудистой недостаточности, потеря сознания, патологические рефлексы.

Принципы лечения тиреотоксического криза:

1.снижение в крови тиреодных гормонов,

2.купирование надпочечниковой недостаточности,

3.борьба с дегидратацией, интоксикацией, элетролитными нарушениями,

4.купирование интерреактивности симпатической нервной системы,

5.нормализация деятельности ССС,

6.купирование нервного и психомоторного возбуждения,

7.борьба с гипертермией,

8.ингибирование активности калликреин-кининновой системы,

9.эфферентная терапия.

В I стадии тиреотоксического криза – 12 таблеток мерказолила однократно, далее по 30 мг каждые 6-8 часов, обзидан, индерал в/в капельно в 5% растворе глюкозы до 10 мг, в/в 1% раствор Люголя 1-2 мл в 5000 мл глюкозы в/в капельно (натрий йодид блокирует синтез новых гормонов и циркулирующих в периферической крови; в/капельно физраствор или раствор глюкозы до 2 л в сутки; преднизолон 60-90 мг в/в капельно или гидроркортизон 300 мг в сутки. Эту дозу развести на 3 введения.

При развитии острой левожелудочковой недостаточности 0,5 0,05% раствор строфантина в/в струйно, при развитии отека легких 60-80 мг фуросемида.

Во II стадии увеличивается объем в/в инфузии для устранения дегидратации до 3-4 л/сут. (раствор глюкозы, физраствор, раствор Рингера, гемодез). Гидрокортикоз в суточной дозе до 600 мг в сутки на 4-6 инъекции или преднизолон до 360 мг в сутки на 4 инъекции.

Критерием эффективности лечения ГК является стабилизация АД. При развитии рефрактерного к лечению коллапса следует повысить дозу ГК и ввести подкожно кортинеф.

Для купирования нервного и психомоторного возбуждения рекомендуется в/в введение 1-2 мл седуксена; для снижения t тела рекомендуется в/в введение 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл раствора димедрола, 1 мл пипольфена.

При неэффективности проводимой терапии и для форсирования удаления из крови тиреодных гормонов проводится плазмаферез и гемосорбция.

Средняя продолжительность тиреотоксического криза составляет 3-4 суток, однако интенсивная терапия должна проводится до полного устранения всех клинических проявлений криза и нормализации уровня тиреодных гормонов.

Диспансеризация

Больные ДТЗ осматриваются эндокринологом 6 раз в год, при тяжелом течении заболевания с висцеральными осложнениями – 1 раз в месяц; офтальмологом и неврологом 1-2 раза в год.

При каждом посещении эндокринолога производится клинический анализ мочи и крови, ЭКГ. 2-3 раза в год исследуется кровь на Т3 и Т4, 2 раза в год выполняется УЗИ щитовидной железы. Больные наблюдаются в течение 2 лет после устранения симптомов тиреотоксикоза. После хирургического лечения больные наблюдаются эндокринологом в течение 2 лет при отсутствии осложнений и в течение 4 лет при наличии осложнений.

Лечение ДТЗ во время беременности

ДТЗ является показанием для прерывания беременности в сроки до 12 недель.

При желании женщины сохранить беременность тиреотоксикоз лечится антитиреодными препаратами.

В I триместре – не угрожает здоровью плода, с 12 недели щитовидная железа плода начинает накапливать J и синтезировать гормоны щитовидной железы. В этом периоде лечение тиреостатиками следует проводить с осторожносностью, так они проникают через плаценту и могут вызвать у плода гипотиреоз.

Во II триместре – после устранения гипертиреоза целесообразно произвести субтотальную резекцию щитовидной железы. После операции назначают малые дозы Т4.

Гипотиреоз

Гипотиреоз – гетерогенный синдром, характеризующийся снижением или полным выпадением функции щитовидной железы и изменениями функции различных органов и систем, обусловленными недостаточным содержанием в организме тиреодных гормонов.

Этиология

I.Первичный гипотиреоз (обусловлен поражением самой щитовидной железы)

1.врожденный (гипоплазия или аплазия щитовидной железы)

-наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреодных гормонов (врожденные дефекты ферментных систем, дефекты биосинтеза тиреоглобулина),

2.приобретенный

-послеоперационный (струмэктомия),

-лечение радиоактивным йодом и йонизирующиее облучение щитовидной железы (пострадиационный гипотиреоз),

-воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидиды, особенно аутоиммунный),

-недостаточное поступление йода в организм (эндемический зоб и кретинизм),

-воздействие лекарственных препаратов (тиреостатиков, кордарона),

-неопластические процессы в щитовидной железе;

II.вторичный гипотиреоз (обусловлен поражением гипофизарной зоны и снижением секреции тиреотропина),

-ишемия аденогипофиза вследствие обильной кровопотери во время родов или травмы,

-воспалительные процессы в области гипофиза,

-опухоль, исходящая из тиреотропинпродуцирующих клеток гипофиза,

-лекарственные воздействия (длительное лечение большими дозами резерпина, леводопа, парлодела и др.),

-аутоиммунное поражение гипофиза;

III.третичный гипотиреоз (обусловлен поражением гипоталамуса и снижением секреции тиреолиберина),

-воспалительные процессы в области гипоталамуса,

-черепно-мозговые травмы,

-опухоли головного мозга,

-лечение препаратами серотонина;

IV.периферический гипотиреоз (вследствие инактивации тиреодных гормонов в процессе циркуляции или снижения чувствительности периферических тканей к тиреодным гормонам),

-инактивация тиреодных гормонов антителами в процессе циркуляции,

-семейное снижение чувствительности рецепторов тиреодзависимых периферических тканей к тиреодным гормонам,

-нарушение конверсии Т4 и Т3 в печени и почках,

-избирательная резистентность к Т4 (дефект транспорта Т4 через плазменную мембрану в цитозоль клетки).

Патогенез

Дефицит тиреодных гормонов приводит к нарушению метаболизма белка (замедление синтеза и распада), накоплению в тканях гликопротеина муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, которые обладают способностью задерживать воду и вызывают слизистый отек органов и тканей, способствуют развитию гидроторакса и гидроперикарда.

Дефицит тиреодных гормонов приводит также к нарушению метаболизма липидов (замедление их распада и снижение утилизации), вследствие чего развивается гиперхолестеринемия, гипертриглицеринемия, гиперпребета и b -липопротеинемия, что способствует быстрому развитию и прогрессирования атеросклероза.

Нарушение метаболизма углеводов проявляется уменьшением всасывания глюкозы в кишечнике и замедлением ее утилизации клетками, снижением процессов окислительного фосфорилирования и обмена глюкозы по пути гликолиза.

В результате указанных метаболических нарушений нарушается энергообразование, появляются выраженные дистрофические изменения во всех органах и тканях, нарушается эритропоэз, значительно изменяется функциональное состояние центральной и периферической нервной системы. Также нарушаются функции других эндокринных желез, в частности, снижается синтез соматотропина, уменьшается метаболизм кортизола, изменяется электролитный обмен – снижается содержание в крови калия, увеличивается уровень натрия.

Патанатомия

При первичном гипотиреозе наблюдается атрофия железистой ткани щитовидной железы, значительное уменьшение фолликулов, разрастание фиброзной ткани; фолликулярный эпителий становится плоским. В гипофизе отмечается гиперплазия клеток, вырабатывающих тиреотропин. При вторичном гипотиреозе возможны морфологические изменения клеток, продуцирующих тиреотропин. При третичном гипотиреозе наблюдаются изменения в гипоталамусе.

Клиника

Больные предъявляют следующие жалобы:

-прогрессирующая общая и мышечная слабость, повышенная утомляемость;

-ощущения постоянной зябкости,

-сонливость,

-увеличение массы тела,

-снижение памяти,

-отечность лица, рук, нередко всего тела;

-запоры,

-затруднение речи,

-сухость во рту,

-выпадение волос,

-нарушение половых функций,

-изменение тембра голоса на низкий грубый;

-снижение слуха (в связи с отеком евстахиевой трубы и структур среднего уха).

При осмотре больных следующие проявления:

-больные адинамичны, апатичны, заторможены, сонливы, медлительны,

-кожа имеет бледновато-желтый оттенок (бледность в результате анемии, желтоватый оттенок особенно в области ладоней в результате снижения витамина А из провитамина А-каротина); холодная особенно кисти и стопы;

-выраженное шелушение кожи и гиперкератоз чаще в области локтевых, коленных суставов, пяточной области;

-лицо одутловатое, с выраженным периорбитальным отеком, веки припухшие, губы утолщены;

-температура тела снижена,

-руки и ноги отечны, в тяжелом случае – отечность всего тела,

-волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, на бровях (симптом Хертога), конечностях, растут очень медленно; ногти тонкие, легко ломаются, тусклые, с продольной или поперечной исчерченностью,

-речь замедлена (увеличение языка, что вызывает дизартрию), голос низкий, грубый (отек и утолщение голосовых связок),

-офтальмопатия,

-поражение мышц (клинически проявляется мышечной слабостью, болями и скованностью мышц, увеличение объема и плотности мышц); характерным является синдром Хоффмана;

-гипертрофия проксимальных мышц,

-мышечная слабость, болезненные мышечные спазмы;

-скованность мышц после физических нагрузок,

-замедленное расслабление мышц после физической нагрузки,

-брадикардия.

Изменения органов и систем

ССС

-кардиология, возможны типичные приступы стенокардии,

-нарушения ритма сердечной деятельности: брадикардия, экстрасистолия наиболее часто,

-увеличение границ сердца,

-глухость тонов сердца, интенсивный систолический шум в области верхушки сердца,

-недостаточность кровообращения,

-на ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, снижение ST ниже изолинии,

-АД повышено у большинства больных.

ЖКТ

-хронический гастрит,

-нарушение всасывательной способности кишечника.

Почки

-уменьшение скорости почечного кровотока, клубочковой фильтрации, снижение диуреза, задержка жидкости и натрия в организме,

-в анализах мочи - протеинурия.

Органы дыхания

-затруднение носового дыхания, часто вазомоторный ринит,

-частые пневмонии и ОРВИ.

Нервная система

-часто мононейропатия,

-снижение сухожильных рефлексов,

-снижение памяти, умственной работоспособности;

-некритичность к себе, окружающим, необщительность, сонливость, заторможенность;

-возможны депрессии, галлюцинации, бред;

-при врожденном гипотиреозе при отсутствии лечения развивается кретинизм.

Эндокринные железы

-у женщин - аменорея, бесплодие;

-у мужчин – половая слабость,

-сочетание гипотиреоза с СД 1 типа,

12- дефицитная анемия.

Диагностика

  1. ОАК: гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, увеличение СОЭ;
  2. ОАМ: протеинурия, снижение диуреза;
  3. БАК: увеличение холестерина, триглицеридов, пребета-бетта-липопротеинов, снижение общего белка и альбуминов, возможна гипергаммаглобулинемия, возможно повышение уровня креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы;
  4. ИИ крови: при наличии аутоиммунного тиреоидита,
  5. ЭКГ: брадикардия, низкий вольтаж зубцов, ST ниже изолинии,
  6. эхокардиография: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности миокарда, гидроперикард,
  7. УЗИ щитовидной железы: уменьшение размеров при первичном гипотиреозе,
  8. компьютерная или магнитнорезонансная томография головного мозга: увеличение гипофиза при вторичном гипотиреозе,
  9. рефлексометрия: удлинение рефлекса ахиллова сухожилия > 300 мс,
  10. исследование функционального состояния щитовидной железы: показатели значительно снижены.

Выделяют легкую, средне-тяжелую и тяжелые формы заболевания.

Легкая форма гипотиреоза:

-сонливость днем, медлительность, отечность лица, увеличение массы тела, снижение памяти и активного внимания, ощущение легкой мышечной слабости;

-брадикардия, АД в пределах нормы, ЭКГ без изменений.

Средне-тяжелая форма гипотиреоза:

-брадикардия, АД снижено, ЭКГ- снижение зубца Т, депрессия сегмента ST, снижение памяти, интеллекта; развитие миопатий.

Тяжелая форма гипотиреоза:

-брадикардия (до 40 сокращений сердца в минуту), АД резко снижено, частая экстрасистолия, нарушение ритма сердца, на ЭКГ- снижение вольтажа во всех отведениях;

-сила и тонус мышц резко снижены,

-память и интеллект резко снижены, апатия, ипохондрия, меланхолия.

Гипотиреодная кома (ГК)

Крайне тяжелое проявление гипотиреоза, характеризующееся резчайшим обострением всех симптомов заболевания, потерей сознания.

Основные причины, приводящие к развитию гипотиреодной комы:

-переохлаждение,

-инфекционно-воспалительные процессы,

-хирургические вмешательства,

-травмы,

-лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, снотворными;

-длительно недиагностированный гипотиреоз,

-несистематическое лечение, прием недостаточных доз, особенно в холодную пору года;

-злоупотребление алкоголем,

-желудочно-кишечные и другие кровотечения,

-гипогликемия любого происхождения,

-гипоксия любого генеза.

Патогенез

В основе патогенеза лежит тяжелое, прогрессирующее нарушение всех видов обмена, вызванное длительной недостаточностью щитовидной железы, что проявляется резким угнетением окислительных ферметативных процессов тканей мозга. Большое значение имеет также гипотермия, выраженная надпочечниковая недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, альвеолярная гиповентиляция.

Симптоматика ГК

Постепенное развитие комы:

-прогрессирующая вялость, сонливость, постепенно сменяющееся полной потерей сознания;

-кожа больного сухая, шелушащаяся, бледно-желтая, холодная; температура тела значительно снижена;

-лицо пастозное, одутловатое, характерный плотный отек кистей, голеней и стоп;

-выраженная брадикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, возможно развитие левожелудочковой недостаточности;

-редкое дыхание,

-снижение мышечного тонуса,

-резкое снижение сухожильных рефлексов;

-олигоанурия,

-атония гладкой мускулатуры, что проявляется синдромами острой задержки мочи или быстро развивающейся динамической или даже механической кишечной непроходимости;

-накопление в серозных полостях муциноподобного вещества.

Лабораторные данные:

-анемия,

-увеличение СОЭ,

-резкое снижение Т3 и Т4 в крови,

-гипогликемия,

-снижение содержания кортизола в крови,

-увеличение содержание холестерина и бетта-липопротеидов в крови,

-исследование кислотно-щелочного состава и газового состава крови выявляет гиперкапнию, ацидоз, гипоксию.

Лечение гипотиреоза

Основным методом лечения первичного, вторичного и третичного гипотиреоза является заместительная терапия тиреодными гормонами.

L-тироксин 100 – как базисный препарат, в случае недостаточности коррекция усиливается назначением трийодтиронина или применяются комбинированные препараты.

L-тироксин (эутирокс) – Na- соль левовражающего тироксина, таблетки по 50 и 100 мг, действие начинается через 24-48 часов после приема внутрь, период полувыведения 6-7 дней.

Трийодтиронин-таблетки по 20 и 50 мкг. Действие начинается через 4-8 часов после приема внутрь. Мах действие на 2-3 день. Трийодтиронин обладает в 5-10 раз большей биологической активностью, чем тироксин.

Тиреотом- 40 мкг Т4 + 10 мкг Т3 в 1 таблетке.

Тиреотом-форте – 120 Т4 + 30 мкг Т3 в 1 таблетке.

Тиреокомб – 1 таблетка 70 мкг Т4 + 10 мкг Т3 + 150 мкг KJ.

Начальная доза L-тироксина составляет 1,6 мкг/кг 1 раз в сутки (100-125 мкг/сутки). Учитывая возможности безболевой ишемии миокарда, пожилым больным L-тироксин назначают по 25-50 мкг 1 раз в сутки. Суточную дозу следует увеличивать постепенно на 25-50 мкг каждые 4 недели до полной компенсации недостаточности щитовидной железы. Лечение проводится под контролем Т4 и ТТГ и динамики клинических проявлений. Уровень ТТГ при первичном гипотиреозе повышен и в ходе лечения нормализуется медленно.

Особенности лечения гипотиреоза у больных с сопутствующей ИБС

У лиц старше 40 лет, имеющих СС-патологию и АГ, назначают ¼ таблетки L-тироксина 50. Если нужны микродозы, то давать препарат через день и оценивать эффект препарата через 2 недели. Если на фоне приема L-тироксина у пожилого появилась клиника ИБС, то возвращаемся к прежней дозе и дополнительно назначаются нитраты и b -блокаторы.

В летние месяцы потребность в тиреодных препаратах снижается в среднем на 25мкг/сутки.

Лечение анемии: препараты железа (ферроградумет, фенюльс) назначаются на 3-6 недель с перерывом на 3 месяца.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение проводится пожизненно. Осмотр эндокринолога 3-4 раза в год. Производится контроль ОАК, ОАМ, холестерина, уровня глюкозы, ЭКГ, Т3 и Т4, АТ к тиреоглобулину, ТТГ.

МСЭ

Больные с легкой и средней степенью тяжести тиреоза восстанавливают трудоспособность. Следует избегать тяжелого физического труда и работы, связанной с пребыванием на улице, в холодную пору году. При тяжелом гипотиреозе возможно значительно снижение трудоспособности, особенно у лиц интелектуального труда.

Лечение гипотиреодной комы

  1. Больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии и реанимации.
  2. Заместительная терапия тиреодными гормонами является основой лечения. Рекомендуется начинать с в/в введения тироксина в дозе 250 мкг каждые 6 часов в течение 24 часов, далее – по 50-100 мкг в сутки. Существует методика лечения трийодтиронином через желудочный зонд: 100 мкг Т3, затем 25-100 мкг каждые 12 часов.
  3. Лечение глюкокортикоидами должно проводится одновременно с тиреодными препаратами: в/в или через желудочный зонд каждые 2-3 часа 10-15 мг преднизолона или 25 мг гидрокортизона; а в/м 50 мг гидрокортизона 3-4 раза в сутки или в/в капельно 100 мг преднизолона или 100-300 мг гидрокортизона.
  4. Для устранения ацидоза, улучшения легочной вентиляции - увлажненный кислород через носовые катетеры; при урежении ритма дыхания в/в 2-4 мл кордиамина.
  5. При развитии сердечной недостаточности- сердечные гликозиды; для улучшения метаболических процессов в миокарде – кокарбоксилаза 50-100 мг в/в.
  6. Для борьбы с коллапсом применяется в/в капельное введение реополиглюкина, полигликина, 10% р-ра альбумина, 5% раствора глюкозы, физраствора. Объем инфузионной терапии зависит от показателей центрального венозного давления, АД, диуреза – 0,5-1 л в сутки.
  7. Для устранения выраженной анемии – переливание эритроцитарной массы (Нв < 50 г/л).
  8. Устранение гипотермии – для согревания больного следует укутать одеялами. Активно согревать грелками, лампами, бутылками с горячей водой не рекомендуется.
  9. Для борьбы с инфекционно – воспалительными заболеваниями: проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) - воспалительные заболевания щитовидной железы вирусной этиологии, сопровождающееся деструкцией тиреоцитов.

Этиология

Заболевание вызывается вирусной инфекцией. Подострый тиреоидит может вызываться вирусом Коксаки, аденовирусом, вирусом кори, эпидемического паротита, гриппа.

Доказательства вирусной этиологии подострого тиреоидита:

- анамнестическая связь с предшествующей вирусной инфекцией;

- увеличение числа заболевших в периоды вспышки вирусной инфекции;

- наличия у больных высоких титров антител к вирусу Коксаки, аденовирусом, вирусом гриппа.

Патогенез

Имеют значения следующие патогенетические факторы:

- возникает у лиц, предрасположенных к аутоиммунным заболеваниям: наличие антигенов НLА BW35, ВR35;

Морфологические изменения в щитовидной железе проходят 3 стадии: раннюю, промежуточную и конечную.

Ранняя стадия: Щитовидная железа увеличена в объеме, отечна, гиперемирована, сосуды расширены, отмечается десквамация фолликулярного эпителия.

Промежуточная стадия: Происходит разрыв фолликулов, гибель фолликулярного эпителия, выход коллоида в перефолликулярное пространство, коллоид инфильтрируется лимфоцитами, образуются гранулемы из гигантских клеток (гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит). Деструктивные процессы в щитовидной железе ведут к повышенному поступлению в кровь Т3 и Т4, с чем связано развитие в ряде случаев симптомов тиреотоксикоза.

Конечная стадия: Деструктивные явления в щитовидной железе уменьшаются. Поврежденные фолликулы замещаются соединительной тканью, на месте воспаления формируется рубец. У большинства больных наступает выздоровление, однако при выраженном развитии соединительной ткани и ее атрофии возможно развитие гипотиреоза.

Клиника

Болеют чаще женщины (в 5-6 раз чаще, чем мужчины), обычно в возрасте 30-50 лет через 3-6 недель после перенесенной вирусной инфекции. Заболевание обычно начинается остро. Появляется боль в щитовидной железе, иррадиирующая в затылок, уши, нижнюю челюсть, задние отделы шеи. Боль усиливается при поворотах головы, глотании, жевании, боли держатся 2-3 недели. Глотание затруднено. Щитовидная железа диффузно увеличена, плотная, болезненная при пальпации. Кожа под железой горячая, гиперемирована. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Повышается температура тела до субфебрильных цифр, могут быть ознобы, общая слабость, потливость. Могут быть явления тиреотоксикоза - раздражительность, потливость, сердцебиения, похудание, блеск глаз, тремор пальцев вытянутых рук. В соответствии с функциональным состоянием щитовидной железы Ш.Милку выделяют следующие стадии заболевания:

1. В начале заболевания могут наблюдаться явления тиретоксикоза, в этой фазе уровень Т3 и Т4 в крови увеличен, а захват J131 железой снижен.

2. Переходная стадия - возможны признаки гипер- или гипофункции.

3. Стадия гипофункции - в связи с деструкцией фолликулярного эпителия- развивается явный или скрытый гипотиреоз.

4. Восстановительная стадия - функция щитовидной железы постепенно восстанавливается.

Болезнь длится 2-3 месяца, часто бывают рецидивы, обычно наступает выздоровление, реже - исход в гипотиреоз.

Варианты атипичного течения подострого тиреоидита:

1. Быстрое течение (иногда ошибочно ставится диагноз острого тиреоидита). Характеризуется ярко выраженной воспалительной реакцией в щитовидной железе - лихорадка, озноб. За 7-10 дней на фоне приема а/б терапии, салицилатов невилируется симптоматика.

2. Постепенное, медленное начало без выраженной лихорадки, чувство кома в горле, субфебрильная температура, артралгии, слабость, увеличение щитовидной железы. Этот вариант течения подострого тиреоидита часто рецидивирует и заканчивается гипотиреозом.

3. Псевдонеопластическая форма - щитовидная железа резко увеличивается в размерах, становится плотной, болезненной, возможно появление узла; может быть субфебрильная температура. Часто ошибочно ставится диагноз С-r щитовидной железы. Обязательная пункция.

4. Форма с клинически выраженным гипертиреозом.

5. Диффузный и очаговый подострый тиреоидит.

Диагностика

1. ОАК - ускоренное СОЭ (до 40-60 мм/ч) при нормальном уровне Lе, лимфоцитоз,

2. Биохимические анализы крови - увеличение содержания в крови сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, появление С-реактивного белка.

3. Иммунология крови - временное повышение титров антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции (не часто).

4. УЗИ щитовидной железы: незначительное равномерное снижение эхогенности.

5. Биопсия тонкоигольная: в I морфологической стадии - гиперемия и инфильтрация лейкоцитами фолликулов щитовидной железы; во II стадии - картина гигантоклеточных гранулем (коллоид, инфильтрация макрофагальными клетками).

Лечение

1. Антибактериальная терапия. От нее эффект незначительный и в настоящее время не рекомендуют; в основном используется как санация хронических очагов инфекции. А/б: азлоциллин, фосфомицин, трихопол - эти а/б препараты обладают широким спектром действия, в том числе и на вирусы.

2. Глюкокортикоиды - не менее 8-12 таблеток (иногда 16-18таблеток) преднизолона в сутки. Препарат назначается в I половине дня, только после приема пищи и приема антацидов. Принимать до полного исчезновения болей и нормализации СОЭ (не выше 15 мм/ч), далее убавлять по 2 таблетке 1 раз в 3 дня и снизить до 20 мг в сутки, а затем снижать по 1 таблетки 1 раз в неделю; при дозе 15 мг/сутки - добавить НПВП (лучше ретардированные формы, можно парентерально); далее снижаем по 5 мг каждую неделю в следующем порядке 15-10-5-2,5 мг.

На фоне приема ГК необходимо добавить препараты калия или калиевая диета (творог, запеченая картошка, изюм, куряга, чернослив, инжир).

Местное лечение: применяются аппликации с димексидом и ГК на щитовидную железу. Если есть болевой синдром, то можно применять электрофорез с димексидом или ГК.

- полуспиртовые компрессы на область щитовидной железы, также применение сухого тепла.

Лечение тиреоидными препаратами: назначаются через 4-5 недель от начала лечения ГКС, L-тироксин 50-100 мкг в сутки в течение 1-1,5 месяцев. Если подострый тиреоидит приводит к развитию гипотиреоза, то тиреоидные препараты назначают пожизненно.

Осложнения после перенесенного подострого тиреоидита:

1. гипотиреоз, как исход подострого тиреоидита,

2. склонность к рецидивированию,

Экспертиза нетрудоспособности - больные должны лечиться до полного излечения. Б/л продляется по необходимости через МСЭК.

При рецидиве - тактика лечения такая же, как и при дебюте, дополнительно назначаются иммунокорректоры.

Причины рецидива:

- у недолеченных больных не восстановлен иммунный статус,

- наличие хронических очагов инфекции,

- сезонный характер, вспышки вирусной инфекции.

Диспансеризация

Лица, перенесшие подострый тиреоидит должны находиться на диспансерном наблюдении у эндокринолога в течение 2-х лет. Больные снимаются с ДУ только в случае полного клинического и лабораторного выздоровления. При развитии гипотиреоза диспансерное наблюдение и заместительная терапия тиреоидными препаратами проводится пожизненно.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ)

Впервые описал Хашимото, назвал его лимфоцитарной струмой. Хронический АИТ составляет 46,7% среди всех заболеваний щитовидной железы. Чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет. В последнее время отмечается гипердиагностика.

Этиологические факторы:

1. Имеется генетическая предрасположенность; среди ближайших родственников встречаются заболевания щитовидной железы или другие аутоиммунные заболевания;

2. к внутренним факторам относятся наличие антигенов НLА- системы - DR3, DR5, В8.

Реализоваться у женщин этому заболеванию способствуют следующие факторы:

1. нагрузка гипоталамо-гипофизарной системы в период пубертата (более жесткий, чем у мужчин),

2. беременность, роды, лактация, аборты, климакс также являются предраспологающими факторами.

АИТ может возникнуть на фоне ДТЗ, после перенесенного подострого тиреоидита, узлового зоба, эндемического зоба. Это заболевание – спутник.

К внешним этиологическим факторам относятся:

1. загрязнение окружающей среды отходами промышленных предприятий оказывает отрицательное влияние на иммунный гомеостаз;

2. использование ядохимикатов в с/х, что оказывает иммунотропное влияние.

3. лечение препаратами лития. Литий является гаптеном тиреоидного антигена и индуцирует продукцию антитиреоидных антител;

4. длительный прием избыточного количества йода,

5. воздействие малых доз ионизирующей радиации и ведет к повышенной продукции антитиреоидных антител;

6. вирусная, бактериальная, йерсиниозная инфекция может индуцировать развитие АИТ.

Патанатомия.

1. Инфильтрация фоликуллов щитовидной железы лимфоидными и плазматическими клетками, которая приводит к отеку, повреждению фолликулов и угнетению их функции. Процесс идет дифузно с образованием соединительной ткани.

2. Появление больших эпителиальных клеток Ашкенази (клетки дегенерирующего тиреоидного эпителия).

Патогенез

АИТ - следствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды. В основе болезни лежит дефицит Т - супрессорной функции лимфоцитов. В условиях снижения Т-супрессорной функции лимфоцитов активируются Т-хелперы, под влиянием которых В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки и начинается выработка антител к тиреоидным антигенам (тиреоглобулин, коллоидный компонент и микросомальный антиген). Наличие НLА-DR3 инициирует хелперную функцию Т-лимфоцитов. В условиях снижения Т-супрессорной функции появляются "запретные" клоны Т-лимфоцитов, органоспецифичные к щитовидной железе. Эти клоны взаимодействуют с щитовидной железой, происходит цитотоксическое повреждение щитовидной железы, что способствует поступлению в кровь ее антигенов и выработку антител к ним.

Виды антител (АТ) при АИТ:

1. АТ к тиреоглобулину,

2. АТ к микросомальной фракции фолликулярного эпителия,

3. Цитотоксические антитела (к тирозинпироксидазе),

4. АТ ко II коллоидному компоненту,

5. АТ к рецепторам ТТГ: ростстимулирующие и блокирующие антитела.

Классификация АИТ:

I. По нозологическому признаку:

- АИТ как самостоятельное заболевание,

- АИТ, сочетающийся с другой тиреоидной патологией,

- АИТ, как синдром общего аутоиммунного заболевания,

- послеродовый.

II. По форме:

- гипертрофический (в том числе узловой),

- атрофический.

III. По функциональной активности щитовидной железы:

- эутиреоидный,

- гипотиреоидный,

- гипертиреоидный,

IV. По клиническому течению:

- клинически выраженный,

- латентный.

V. По распространенности аутоиммунного процесса в щитовидной железе:

- очаговый,

- диффузный.

Клиника

При гипертрофической форме жалобы больных на увеличение щитовидной железы, затруднение при глотании, чувство сдавления шеи. При пальпации щитовидная железа плотная, бугристая, не спаяна с кожей. Болезненность щитовидной железы бывает в сочетании с подострым тиреоидитом. У 5% больных ги-

пертрофической формой наблюдается повышение функции щитовидной железы, что дает картину "Хаси-токсикоза" - больных беспокоит сердцебиение, чувство жара, похудание, раздражительность.

Хаси-токсикоз протекает волнообразно, поддается лечению тиреостатиками лучше, чем при ДТЗ:

- характерно наличие офтальмопатии,

- наблюдается обычно в начале заболевания.

В дальнейшем гипертрофическая форма постепенно приводит к развитию гипотиреоза.

Атрофическая форма - щитовидная железа не определяется, при этом обнаруживается клиника гипотиреоза.

Атипичные варианты

1. Подобно подострому, когда дебют начинается с гиперплазии и болезненности щитовидной железы и повышение температуры до субфебрильных цифр;

2. Доброкачественное течение - начало острое, с увеличением щитовидной железы, иногда с клиникой тиреотоксикоза, а затем через 3 месяца картина разрешается;

3. Транзиторный - медленно прогрессирующий, не сопровождается тиреотоксикозом и переходит в легкий гипотиреоз;

4. Хронический аутоиммунный тиреоидит, который сочетается с другими заболеваниями щитовидной железы.

Методы обследования

1. пункционная биопсия - лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация, оксифильные клетки Ашкенази;

2. обнаружение антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции;

3. УЗИ - неравномерное снижение эхогенности, которая сочетается с участками "повышенной эхогенности";

4. сканирование щитовидной железы с технецием и радиактивным йодом - увеличение размеров, нечеткость контуров, неравномерный захват;

5. ОАК - лимфоцитоз и увеличение СОЭ,

6. БАК - увеличение холестерина (при развитии гипотиреоза),

7. исследования гормонального статуса:

- при гипертиреозе - повышение Т3 и Т4, снижение ТТГ.

- при гипотиреозе - Т3 и Т4 снижение, ТТГ повышение.

Клинические рекомендации Российской Ассоциации эндокринологов

по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых:

1.1. Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема.

1.2. "Большими" диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются:

- первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);

- наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии;

1.3. При отсутствии хотя бы одного из "больших" диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер;

1.4. При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного), диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции щитовидной железы, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.

1.5. Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана, и проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе.

1.6. Исследование динамики уровня циркулирующих антител к щитовидной железе с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения.

Лечение АИТ

1. В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (препараты гормонов щитовидной железы, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т.д.), доказавшие свою эффективность.

2. При манифестном гипотиреозе, (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4), показана заместительная терапия левотироксином в средней дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела пациента. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

3. При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови), рекомендуется:

- повторное гормональное исследование через 3-6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно;

- заместительная терапия левотироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л), а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5-10 мЕд/л/; у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия левотироксином проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата;

- критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

4. При выявлении у женщин, планирующих беременность, антител к щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков АИТ, необходимо исследовать функцию щитовидной железы (уровень ТТГ и свободного Т4 в крови) перед наступлением зачатия, а также контролировать ее в каждом триместре беременности.

5. Назначение препаратов левотироксина при АИТ (наличие антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно. Оно может обсуждаться лишь в относительно редких случаях значительного увеличения щитовидной железы, вызванного АИТ.

6. Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сутки) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательноного влияния на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ.

7. При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах /более 1 мг в день/, следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза /или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе/ и контролировать функцию щитовидной железы.

Лечение тиреоидными препаратами. Механизм действия:

- повышение концентрации в крови Т4 и Т3, что тормозит синтез и выброс ТТГ и прекращает его зобогенное влияние;

- снижение продукции антитиреоидных антител и повышение функции Т-лимфоцитов-супрессоров; - устранение клинических и субклинических признаков гипотиреоза.

Применяются тиреоидные препараты: L-тироксин /100 мг/, эутирокс, трийодтиронин /25 и 50 мкг/, тиреотом /в 1 табл 40 мкг L-тироксина и 10 мкг Т3/, тиреотом-форте /120 мкг L-тироксина и 30 мкг Т3/.

Т3 - препарат применяется у лиц моложе 40 лет, поскольку он оказывает выраженное стимулирующее влияние на сердце, повышает АД и увеличивает потребности миокарда в кислороде.

Лечение Т3 начинают с малых доз 12,5 мкг 1 раз в день, далее дозу можно повысить до 25 мкг под контролем ЧСС, ЭКГ и АД, а в дальнейшем постепенно дозу увеличивают до 50-150 мкг в сутки, разделив дозу на 2 приема утром и днем.

Лицам, старше 60 лет рекомендуют лечение L-тироксином, начиная с 12,5-25 мкг в сутки, постепенно дозу увеличивая 1 раз в 2 недели (обычно доза не превышает 50 мкг L-тироксина).

Тиреотом и тиреотом-форте, целесообразно назначать молодым людям без признаков ИБС, артериальной гипертензии. Начальная доза 1/2-1 таблетки тиреотома, 1/4-1/2 таблетки тиреотома-форте.

Лечение тиреоидными препаратами проводится длительно, а при развитии гипотиреоза - пожизненно.

Лечение глюкокортикоидами: Показания:

1. Отсутствие эффекта от лечения тиреоидными препаратами в течение 3-4 месяцев; особенно при очень высоких титрах антити реоидных антител.

2. Аутоиммунный тиреоидит с выраженным болевым синдромом и острыми воспалительными явлениями.

3. Сочетание АИТ с другими аутоиммунными заболеваниями (СКВ и др.), при которых применение ГК является основным методом лечения. Начальная доза преднизолона составляет 30-40 мг/сутки и уменьшается на 5 мг каждые 10-12 дней. Общая длительность лечения 2,5-3 месяца.

Иммуномодулирующая терапия и лечение гепарином:

-левамизол назначается в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-6 месяцев под контролем количества Lе (препарат может вызвать лейкопению, агранулоцитоз);

-аминокапроновая кислота 3 г в день в течение 5 месяцев,

-гепарин по 2500 ЕД п/к живота х 2 раза в день в течение 50 дней или по 5000 ЕД 1 раз в день п/к живота в течение 50 дней.

Показания к лечению гепарином: неэффективность предыдущей медикаментозной терапии, сопутствующие аутоиммунные заболевания. Плохая переносимость тиреоидных препаратов в пожилом возрасте. Гепарин ингибирует комплемент, уменьшает образования аутоантител к щитовидной железе, улучшает микроциркуляцию.

Эфферентная терапия. Плазмаферез наиболее показан при отсутствии эффекта от лечения тиреоидными препаратами, а также при формах аутоиммуного тиреоидита с высокими титрами антитиреоидных аутоантител. Рекомендуется проводить 4-5 сеансов плазмофереза.

Хирургическое лечение. Показания:

1.увеличение щитовидной железы III-IV стадии (по ВОЗ > II стадии) с неравномерной плотностью и при отсутствии возможности исключить наличие зоба;

2. симптомы сдавления и сужения трахеи и пищевода,

3. наличие узлов,

4. прогрессирующий рост зоба,

5. подозрение на злокачественное перерождение,

6. косметическое обезображивание шеи.

Проводится тотальная струмэктомия. После операции больным назначается пожизненная терапия тиреоидными препаратами.

Диспансеризация

Все больные хроническим аутоиммунными тиреоидитом подлежат наблюдению у эндокринолога пожизненно. Осмотр больного проводится 2 раза в год, а после операции - 6 раз в год в течение 2-х лет. Во время посещения эндокринолога производится ОАК, ОАМ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину, микросомальной фракции, холестерин, УЗИ щитовидной железы, определяется тиреоглобулин больного.

При развитии гипотиреоза больные нуждаются в трудоустройстве и получают III или II группу инвалидности в зависимости от выраженности гипотиреоза.

Послеродовый аутоиммунный тиреоидит - особая форма АИТ, развивающаяся после родов приблизительно у 5-10% всех женщин независимо от наследственной предрасположенности и количества йода, поступающего с продуктами питания и водой.

Диагностические критерии:

1. связь заболевания с родами,

2. умеренно увеличенная, уплотненная щитовидная железа,

3. заболевание развивается через 8-12 недель после родов и начинается транзиторным гипертиреозом, который затем переходит в гипотиреоидную фазу. Приблизительно через 6-8 месяцев восстанавливается эутиреоидное состояние. Переход в стойкий гипотиреоз бывает редко.

4. высокий титр антимикросомальных антител в крови,

5. диффузные гипоэхогенные изменения при УЗИ щитовидной железы,

6. лимфоидная инфильтрация при цитологическом исследовании щитовидной железы.

Фиброзный тиреоидит Риделя

заболевание, характеризующееся массивным разрастанием соединительной ткани в щитовидной железе с признаками сдавления близлежащих органов. Этиология и патогенез окончательно не известны.

Патанатомия

Выраженный фиброз в щитовидной железе с участками лимфоидной инфильтрации.

Клиника

Заболевание развивается у женщин, обычно в возрасте старше 50 лет. Фиброзный тиреоидит развивается постепенно, медленно. Ранними признаками болезни являются:

- затруднения при глотании, ощущения "кома" в горле,

- нарушение дыхания, глотания, поперхивание во время еды, затруднение речи;

- охриплость голоса и афония;

- щитовидная железа неравномерно увеличена, очень плотная, с бугристой поверхностью, малоподвижная, спаяна с окружающими тканями;

- регионарные лимфоузлы не увеличены;

- развивается компрессионный синдром (головные боли, шум в ушах, нарушение зрения, затруднение при глотании, нарушение дыхания, пульсация сосудов в области шеи и висков);

- в разные сроки могут появиться симптомы гипотиреоза.

Диагностика

1. ОАК - нормохромная анемия, увеличение СОЭ;

2. содержание в крови Т4, Т3, ТТГ долгое время в норме. При развитии гипотиреоза уровень Т3, Т4 снижается, ТТГ повышается;

3. УЗИ - увеличение щитовидной железы, эхогенность повышена, капсула утолщена;

4. радиоизотопное сканирование - увеличение размеров щитовидной железы, выявляются "холодные" узлы;

5. иммунология крови: антитела к тиреоглобулину не выявляются,

6. биопсия щитовидной железы - фиброзная ткань.

Лечение хронического фиброзного тиреоидита Риделя

Лечение тиреоидита только хирургическое. При развившемся гипотиреозе назначается пожизненная заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Острый гнойный тиреоидит

Характерно нарастающая интоксикация, гектическая температура тела, потрясающие ознобы, резко выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, флюктуация в области щитовидной железы, высокая эффективность антибактериальной терапии.

Классификация узловых заболеваний щитовидной железы

Под термином "узел" в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно, либо при помощи любого визуализирующего исследования.

Различают следующие морфологические формы узловых заболеваний щитовидной железы: узловой коллоидный пролиферирущий зоб, доброкачественные опухоли. Классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы представлена ниже.

Узловые формы заболеваний щитовидной железы

(классификация ВОЗ, 1988 г.).

I. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб.

II. Опухоли:

1. Эпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные:

-фолликулярная аденома,

-папиллярная аденома,

-варианты: оксифильноклеточная аденома (из клеток Гюртле-Ашкенази).

Б. Злокачественные:

-фолликулярный рак,

-папиллярный рак,

-С-клеточный рак,

-недифференцированный рак,

-прочие.

2. Неэпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные.

3. Смешанные опухоли.

4. Вторичные.

5. Неклассифицируемые.

6. Опухолеподобные поражения.

Узловой коллоидный пролиферирующий зоб

I. Патогенез: главным звеном служит абсолютный или относительный дефицит йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормоногенеза и приводящий к гиперпродукции ТТГ с последующей пролиферацией тиреоцитов и накоплением коллоида.

Другие причины развития эутиреоидного зоба:

1. Нарушение всасывания йода в кишечнике.

2. Однотипное питание с преимущественным исследованием продуктов, обладающих зобогенным эффектом.

3. Применением медикаментов и диагностических препаратов (амиадарон, в/в контрастные и йодосодержащие препараты).

4. Дефекты ферментов, участвующих в синтезе и метаболизме гормонов.

Величина пальпируемого узла в щитовидной железе, как правило, превышает 1,0 см. Методом УЗИ можно выявить основной признак узла, а именно, наличие капсулы. Если по УЗИ щитовидной железы выявляется узловое образование, d<1 см, то оно является узлом, если имеет капсулу, если капсулы нет - это фокальное изменение щитовидной железы.

II. Оценка жалоб, анамнестических и физикальных данных у больного с узловым образованием в щитовидной железе.

Жалобы: чаще всего больные с узловым зобом и опухолями щитовидной железы не предъявляют никаких жалоб.

Первые симптомы, обусловленные узловым эутиреоидным зобом, чаще всего имеют локальный характер. Чаще всего больные предъявляют жалобы на чувство "дискомфорта" в области шеи. Жалобы на одышку, дисфагию, чувство давления в области шеи как правило предъявляют пациенты с загрудинно расположенным узловым зобом или узлами больших размеров.

Анамнез: при сборе анамнеза следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, предшествующее облучение головы и шеи, проживания в местах йодного дефицита наличие медуллярного рака щитовидной железы в семье.

Важное значение имеет факт быстрого роста узла.

Окончательной целью обследования больного с узловым зобом является решение вопроса: нуждается ли пациент в хирургической операции или ему можно рекомендовать медикаментозное лечение.

Нужно учитывать, что наличие любого узлового образования в щитовидной железе должно быть расценено с точки зрения онкологической настороженности.

Группа риска по раку щитовидной железы:

1. Пациенты, проживающие на радиационно загрязненных территориях.

2. Пациенты, получавшие облучение головы и шеи с лечебной целью.

3. Пациенты, имеющие случаи рака щитовидной железы в семье.

4. Все мужчины.

5. Все дети.

6. Молодые женщины до 35 лет.

Клинические симптомы, характерные для рака щитовидной железы:

1. быстрый рост узла,

2. плотная консистенция узла,

3. парез голосовых связок,

4. увеличение регионарных лимфатических узлов,

5. случаи медуллярного рака в семье,

6. спаянность узла с окружающими тканями,

7. симптомы сдавления соседних органов, например обструкция, дыхательных путей или пищевода;

8. синдром Горнера.

Клинические симптомы при узловом эутиреодином зобе

Непальпируемый узел до 1,0

Средний узел от 1,0 до 3,0 см

Узел более 3,0 см или загрудинный узловой зоб

Субъективных жалоб нет

Могут быть (необязательно):

-обнаружение узла при самопальпации,

-деформация или

- дискомфорт в области шеи

Могут быть (как правило):

-деформация шеи,

-дискомфорт в области шеи.

Могут быть (необязательно):

-одышка, дисфагия;

-набухание шейных вен,

-болезненность при пальпации

Методы обследования, используемые при узловых образованиях щитовидной железы:

А. Дооперационные:

Основные:

- УЗИ щитовидной железы,

- тонкоигольная пункционная биопсия,

- определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.

Дополнительные:

- определение титра антитиреоидных антител,

- радиоизотопное сканирование,

- R-графия грудной клетки с контрастированием пищевода барием.

- КТГ и МЯР (по показаниям).

Б. Интрасперационная /по показаниям/:

-интраоперационное УЗИ щитовидной железы,

-срочное гистологиченское исследование ткани опухоли щитовидной железы (при подозрении на аденокарциному щитовидной железы).

В. Послеоперационные:

Основные:

- Гистологическое исследование ткани щитовидной железы.

Дополнительные:

- Иммуногистохимическое исследование ткани опухоли (определение опухоле- вых маркеров).

Характеристика методов исследования

  1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Показанием для проведения УЗИ является обнаружение узла в щитовидной железе при пальпации. Метод позволяет оценить форму, контуры, размеры и структуру щитовидной железы.

Ультразвуковые признаки узловых образований щитовидной железы:

Истинная киста – анэхогенное образование правильной формы с ровными и тонкими стенками и гомогенным содержимым, имеющим капсулу.

Узел с очаговыми кистозными изменениями – узел в доле щитовидной железы с наличием гипоэхогенных зон. Имеет чёткую капсулу.

Коллоидные узлы – узловые образования в щитовидной железе с различной эхогенностью и структурой, имеющие чёткую капсулу.

Аденома – узловое образование, округлой формы с чёткими контурами, инкапсулированные, пониженной эхогенности.

Аденокарцинома – образование в щитовидной железе с нечёткими контурами, солидной структуры, пониженной эхогенности, иногда выявляется наличие микрокальцинатов в образовании и/или отсутствие, нечёткость капсулы.

Тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ)

Это обязательный компонент верификации узловых образований в щитовидной

железе от 1 см и больше.

Способы ТПБ:

1.Аспирационный.

2.Гарпунный (с использованием игл с насечками).

3.Комбинированный.

Узловой зоб:

1.Наличие капсулы.

2.При проведении пункции получают коллоид и тиреоциты. Если преобладает кол лоид, то это-коллоидный зоб,а при наличии большого количества тиреоцитов – пролиферирующий коллоидный зоб.

3.Различные изменения регрессивного характера: кровоизлияния, кистозная дегенерация, кальцинирование стромы или капсулы узла.

Аденомы: источником аденом являются А и В клетки. Наименее дифференцированными являются аденомы эмбрионального строения, наиболее дифференцированными – аденомы фетального и папиллярного строения. Промежуточное положение занимают аденомы микрофолликулярного строения:

  1. Наличие большого количества крупных опухолевых клеток.
  2. Коллоида нет или мало.

Аденокарциномы: Злокачественные новообразования щитовидной железы пред ставлены в основном раками разной степени дифференцировки из всех типов ти-

реоидных клеток А, В и С. Раки, как правило, не имеют собственной капсулы.

На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы:

  1. квалификация врача, производящего пункцию;
  2. cоблюдение правильной техники изготовления мазков;
  3. количество полученного материала;
  4. квалификация врача – цитолога.

Радиоизотопное исследование (сканирование)

Сканирование не является скрининг-тестом при узловых образованиях щитовидной железы и выполняется по определённым показаниям.

1.Предположительно автономный узел.

2.Рецидив зоба или тиреотоксикоза после операции на щитовидной железе.

3.Предположительно необычная локализация тиреоидной ткани или аномалия раз вития щитовидной железы:

а) загрудинный зоб,

б) дистопия щитовидной железы, в том числе и корня языка;

в) агенезия щитовидной железы,

д) функционирующие метастазы дифференцированного рака щитовидной железы,

г) овариальная струма.

1.Наличие опухоли на шее.

2.Состояние после операции на щитовидной железе по поводу рака (выявление

количества и функции оставшейся после операции тиреоидной ткани).

Рентгенологическое исследование грудной клетки

с контрастированием пищевода барием

Показания: 1.Узловой зоб III – IV степени (по ВОЗ > II степени).

2.Загрудинный узловой зоб.

Лабораторные методы исследования:

  1. Исследование уровня ТТГ и тироидных гормонов (св Т4 и Т3) показано всем
  2. больным узловым зобом.

    Нормальная концентрация тироидных гормонов и ТТГ

    Т3 – 1,2 – 2, 8 нмоль/л

    свТ3 – 2,5 – 5,8 пг/мл

    Т4 – 64 – 146 нмоль/л

    свТ4 – 11 – 25 пг/мл

    ТТГ – 0,3 – 4, 0 м ЕД/мл

  3. Определение уровня кальцитонина в крови.

Показанием является отягощённый семейный анамнез по медуллярному раку щито видной железы. Нормальное содержания кальцитонина не более 10 пг/мл.

Уровень данного маркёра более 200 пг/мл, является важнейшим диагностическим критерием медуллярного рака щитовидной железы.

КТ и МРТ являются методами выбора в диагностике загрудинного зоба.

Тактика лечения и мониторинга узлового (многоузлового зоба):

Показания к началу консервативного лечения – размер узла от 1,0 до 3,0 см. в диаметре, при отсутствии у больного факторов риска и/или клинических и цитологических признаков опухоли щитовидной железы.

Показания к продолжению консервативного лечения и/или наблюдения:

Проводится терапия тироксином или комбинированными препаратами. Начиная лечение, следует учитывать возраст больного, предрасположенность к патологии ССС или её наличие, функциональную активность узлов щитовидной железы.

Назначение L – тироксина в дозах 12,5 – 25 мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе должно быть использовано в качестве начального этапа лечения. При удовлетворительной переносимости препарата постепенно доза L-тироксина может быть увеличена до 100 мкг в день.

Основным критерием безопасности лечения препаратами тиреоидных гормонов должна быть хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов от него.

I.Лечение больных с солитарным узлом в щитовидной железе

Лечение L-тироксином рекомендовано больным с функционально неактивным узлом, при нормальном или несколько повышенном ТТГ. Лечение должно проводиться в течение 6 – 12 месяцев, а размеры узла оцениваются при помощи УЗИ.

  1. Если на фоне лечения отмечается дальнейший рост узла, то лечение L-тироксином прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении.
  2. Если рост узла останавливается, или он уменьшается в размерах, лечение L-тироксином прекращают на 6 месяцев и продолжают вновь, если происходит увеличение размеров узла. В течение всего указанного времени пациент должен получать физиологическое количество йода (калия йодид 200, йодосодержащие поливитамины)

II.Лечение больных с многоузловым зобом

  1. Терапия L-тироксином рекомендована только тем больным, у которых исходный уровень ТТГ в крови не ниже 1,0 мЕД/мл.
  2. Если на фоне лечения происходит снижение уровня ТТГ, то это может свидетельствовать о развитии функциональной автономии узла, лечение L-тироксином следует прекратить и решать вопрос о хирургическом лечении.
  3. Если на фоне лечения происходит уменьшение размеров зоба или стабилизация его роста, то лечение L-тироксином продолжают, контролируя уровень ТТГ.
  4. Если на фоне лечения L-тироксином продолжается рост узла – решить вопрос о хирургическом лечении.

III.Ограничение применения тироксина у больных узловым зобом.

  1. Назначать тироксин пожилым больным с узловым зобом следует с осторожностью. Никогда не используется монотерапия трийодтиронином, нежелательно применение комбинированных препаратов, содержащих Т4 и Т3.
  2. Начинать лечение тироксином следует с низких дозировок (12,5 – 25 мкг в день).
  3. Повышение дозы проводится под контролем ЭКГ и ТТГ.
  4. При возникшей отрицательной динамике по ЭКГ лечение тироксином следует прекратить и проводить наблюдение за больным, повторяя УЗИ щитовидной железы не реже 1 раза в полгода.
  5. У пожилых больных оправдано комбинированное применение тироксина с антагонистами Са и B-блокаторами.

IV.Профилактика рецидива узлового (многоузлового) зоба после операции.

1.После удаления одной доли приём тироксина рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы.

Если уровень ТТГ в норме, следует проводить регулярное (1 раз в 6 месяцев) клиническое и ультразвуковое определение объёма щитовидной железы и уровня ТТГ в крови.

2.Использование тироксина для предотвращения рецидива аденом не имеет смысла.

3.У большинства больных, которым была проведена двухсторонняя субтотальная резекция щитовидной железы, развивается гипотиреоз. В этой связи рекомендуется продолжительный приём L-тироксина.

V.Лечение многоузлового токсического зоба:

  1. Хирургический метод.
  2. Лечение радиоактивным йодом.

Узел (узлы) на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита:

  1. На фоне АИТ может иметь место любое узловое образование с чёткой капсулой. Тактика лечения и наблюдения такого больного будет зависеть от морфологической структуры узлового образования.
  2. Если у больного с хроническим аутоиммунным тиреодитом при УЗИ выявляется очаг хронической неоднородности, не имеющие чёткости капсулы и при цитологическом иследовании пунктата выявляется лимфоидная инфильтрация, то лечение проводится в соответствии с алгоритмом терапии АИТ.

VI. Показания к оперативному лечению при узловом зобе и опухолях щитовидной железы:

1.Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:

2.Показания к оперативному лечению в плановом порядке:

  1. Лечение и мониторинг злокачественных новообразований щитовидной

железы.

Рак щитовидной железы: тактика в зависимости от морфологического типа опухоли.

Стадии рака щитовидной железы:

1.Опухоль не деформирует щитовидную железу, нет метастазов, нет инвазии в окружающей ткани.

2.Опухоль деформирует щитовидную железу, метастазов, инвазии нет.

3.Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы, могут быть метастазы в регионарные л/у шеи.

4.Опухоль прорастает в окружающие щитовидную железу ткани, есть метастазы как в регионарные л/у, так и в отдалённые.

В послеоперационном периоде назначается супрессивная терапия L-тироксином в дозе 2,2 мг/кг веса людям до 60 лет (150 – 200 мкг) или в дозе 1,5 – 1,8 мк/кг веса больным в возрасте старше 60 лет.

Уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах 0,05 – 0,1 мЕД/л.

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы представляет собой злокачественную опухоль из С-клеток и выявляется в 5-ой или 6-ой декаде жизни. Существует 2 клинических типа этого рака: спорадическая форма, которая является наиболее частой, и семейная форма, - этот рак, как правило, билатеральный и входит в состав синдрома множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН 2А или 2Б), либо является семейным не МЭН модулярным раком щитовидной железы.

Характерным гистологическим признаком является накопление амилоида в строме опухоли.

При С-клеточном раке щитовидной железы уровень кальцитонина является маркёром опухолевого роста и течения послеоперационного периода.

Методом выбора для лечения медуллярного рака является хирургический – проводится тотальная тиреоидэктомия с удалением всех шейных лимфатических узлов. Затем проводится лучевая терапия, а при необходимости и химиотерапия. Далее проводится заместительная терапия гормонами щитовидной железы до достижения эутироидного состояния.

Эндемический зоб

Эндемический зоб – увеличение щитовидной железы, развивающееся вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде, т.е. в эндемичной по зобу области.

Зоб, развившейся у лиц, проживающих вне эндемичных районов по зобу, называется спорадическим.

Этиология

Основная причина развития эндемического зоба – недостаточное поступление йода в организм (йодная недостаточность).

Йод – микроэлемент, необходимый для биосинтеза тиреодных гормонов (тироксина, и трийодтиронина). Йод поступает в организм человека с пищей, водой, воздухом. 90% суточной потребности в йоде обеспечивается за счет продуктов питаний, 4-5% - воды, около 4-5% поступает с воздухом. Йод содержится в рыбе, мясе, морской капусте, креветках и других продуктах моря, молоке и молочных продуктах, воде, в т.ч. минеральной, йодированной поваренной соли, гречневой и овсяной крупах, фасоли, салате, свекле, молочном шоколаде, яйцах, картофеле.

Таблица. Суточная потребность человека в йоде

(данные Международного комитета по контролю

за йододефицитными нарушениями)

Группы населения

Возраст

Потребность в йоде

мкг/сутки

Дети

до 1 года

1-3 года

4-6 лет

7-9 лет

10-12 лет

13-14 лет

90-120

120

120-130

140-150

180-200

200

Подростки и

Взрослые

15-18 лет

19-35 лет

36-50 лет

51-65 лет

старше 65 лет

200

200

180

180

180

Беременность

 

+30мкг/сутки к принятой норме

Лактация

 

+60мкг/сутки к принятой норме

При поступлении в организм йода в меньших количествах, чем необходимая суточная потребность, развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы, т.е. зоб.

Различают абсолютную йодную недостаточность (т.е.дефицит поступления йода с пищей и водой) и относительную йодную недостаточность, обусловленную не дефицитом йода во внешней среде и продуктах питания, а заболеваниями желудочно-кишечного тракта и нарушениями всасывания йода и кишечнике, блокадой захвата йода щитовидной железы некоторыми лекарственными средствами (кордароном, калия перхлоратом, нитратами, лития карбонатом, сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками), врожденным дефектом биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе.

Факторы, предраспологающие к развитию эндемического зоба:

Патогенез

1.Компенсаторная гиперплазия щитовидной железы как ответная реакция на низкое поступление йода в организм, и, следовательно, низкую интратиреодную концентрацию йода, недостаточную для нормальной секреции тиреоидных гормонов. Нередко увеличение щитовидной железы в объеме не обеспечивает оптимальный уровень тиреоидных гормонов и развивается гипотиреоз. В ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции тиреотропина, что приводит вначале к диффузной гиперплазии железы, а затем и к развитию узловых форм зоба. Увеличением массы ткани щитовидная железа пытается увеличить синтез гормонов в условиях недостаточного поступления йода в организм. Однако концентрация йода в щитовидной железе снижена (в норме в щитовидной железе содержится 500 мкг йода в 1 г ткани). Отражением адаптационных механизмов, развивающихся в условиях зобной эндемии,

является также повышение образования Т3 из Т4. При длительной йодной недостаточности развивается не только гиперплазия и гипертрофия тиреоцитов, но также их очаговая дистрофия, некробиоз, склероз. В крови больных появляются гормонально неактивные соединения (тиреоальбумин и да.), что способствует снижению синтеза тироксина, повышению уровня тиреотропина и дальнейшему росту щитовидной железы и образованию в ней узлов.

2.Большое значение в развитии зоба имеет также недостаточный синтез тиреоглобулина в эндемичной местности, что приводит к недостаточному образованию тироксина.

3.Аутоиммунные факторы, по современным представлениям, играют большую роль в развитии эндемического зоба. У больных с эндемическим зобом имеются нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Ферментные дефекты синтеза гормонов сопровождаются выделением в кровь аномальных, йодированных белков, что способствует развитию аутоиммунных процессов, аутоиммунной агрессии и дегенеративным процессам в щитовидной железе. В ответ на повреждающее действие аутоиммунных процессов развивается гиперплазия щитовидной железы, поддерживающая состояние эутиреоза. Однако длительно существующий аутоиммунный процесс в щитовидной железе приводит к постепенному снижению функциональной активности железы — гипотиреозу. Установлено, что уже в начальных стадиях эндемического зоба имеется скрытый или субклинический (“химический”) гипотиреоз, способствующий дальнейшему росту зоба и формированию узловых форм.

Патанатомия

Выделяют три морфологических формы эндемического зоба (макроскопичсски): диффузную, узловую и диффузно-узловую (смешанную).

По гистологическому строению различают паренхиматозный и коллоидный зоб.

Коллоидный зоб состоит из фолликулов, заполненных коллоидом. Коллоидный зоб подразделяется на макрофолликулярный (фолликулы крупные, кистоподобные, эпителий уплощен); микрофолликулярный (фолликулы мелкие) и макро-микрофолликулярный (смешанный) (сочетание двух указанных выше форм). Возможен также пролиферирующий коллоидный зоб с разрастанием эпителия в виде сосочков.

Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов в виде солидных структур с формированием мелких фолликулоподобных образований без коллоида или с небольшим его количеством.

Возможно сочетание коллоидного и паренхиматозного зоба.

Клиника

Клиника эндемического зоба определяется формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Даже при эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем.

По мере увеличения зоба и сдавления прилежащих органов появляются жалобы на чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа; на затрудненное дыхание, иногда глотание, при сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Увеличенная щитовидная железа умеренно плотна.

Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба.

Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений. Для узлового зоба характерно опухолевидное разрастание ткани щитовидной железы в виде узла, остальные отделы железы обычно не увеличены и не прощупываются. При смешанном зобе имеет место сочетание диффузной гиперплазии и узла.

Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг шеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают эутиреодный и гипотиреодный зоб. У 70-80 % больных имеется эутиреодное состояние.

Осложнения эндемического зоба, как правило, развивается при больших степенях увеличения щитовидной железы:

  • сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов;
  • развитие “зобного сердца” — т. е. гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие механического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосудов;
  • кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением;
  • струмит (воспаление зобно-измененной щитовидной железы, клинически сходное с подострым тиреоидитом);
  • злокачественное перерождение зобно-измененной щитовидной железы (обычно узловых форм).

Классификация размеров зоба

В 1994 г. ВОЗ предложила новую классификацию размеров зоба. Она представлена в таблице.

 

Таблица. Классификация размеров зоба. (ВОЗ,1994г.).

степень

описание

0

Зоба нет.

1

Размеры доли больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого. Зоб пальпируется, но не виден.

2

Зоб пальпируется и виден на глаз.

Согласно рекомендациям ВОЗ “щитовидная железа считается увеличенной, если размеры каждой из долей при пальпации больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента”.

Классификация

1.Степень увеличения щитовидной железы (размеров зоба).

2.Форма эндемического зоба (морфологическая). 2.1.Диффузный.

2.2.Узловой.

2.3. Смешанный (диффузно-узловой).

3. Функциональное состояние щитовидной железы.

3.1.Эутиреоидный зоб.

3.2 Гипотиреоидный зоб.

4. Локализация зоба:

4.1.Обычно расположенный. 4.2.Частично загрудинный.

4.3.Кольцевой.

4.4.Дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).

Диагностика

1. ОА крови и мочи без существенных изменений,

2. поглощение J131 щитовидной железой увеличено через 24 часа (более 50%), это является следствием дефицита йода в щитовидной железе;

3. экскреция йода с мочой: показатели снижены, как правило, менее 50 мкг/сут.;

4. определение содержания в крови Тз, Т4, тиреотропина. У клинически эутиреодных больных содержание в крови Тз и Т4 в пределах нормы либо может отмечаться некоторое возрастание Тз при тенденции к снижению уровня Т4 при нормальном уровне тиреотропина. При развитии гипотиреоза содержание в крови Тз, Т4 снижено, повышен уровень тиреотропина;

5. определение содержания в крови тиреоглобулина. Чем больше йодный дефицит, тем выше содержание в крови тиреоглобулина;

6. УЗИ щитовидной железы. При диффузной форме выявляется диффузное увеличение щитовидной железы различных степеней, возможно обнаружение участков фиброза. Тиреоидная ткань чаще неоднородна, нередко эхогенность ее снижена. Узловые формы эндемического зоба имеют следующие особенности:

• в большинстве случаев узлы множественные, значительно реже-единичные;

• узлы визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы;

• контуры узлов могут быть как четкими, с хорошо определяемой капсулой в виде тонкого ободка повышенной эхогенности, так и нечеткими;

• эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако бывает и повышенной и пониженной;

• часто в узлах определяются эхонегативные зоны (скопление коллоида или гемморрагии в узел);

• возможно обнаружение в узлах гиперэхогенных включений с акустической

тенью — кальцификатов;

• многоузловой зоб может сочетаться с аденомами и карциномами.

Верхние границы нормы объема щитовидной железы у взрослых:

• мужчины — 25 мл (см3);

• женщины — 18 мл (см3).

Зоб диагностируется, если объем железы превышает указанные величины.

7. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет равномерное распре-

деление изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней

(при диффузной форме) или наличие “холодных” или “теплых” узлов при узловой

форме. При развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено.

8.Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ выявляет следую-

щие характерные изменения в пункте:

• при коллоидном зобе — большое количество гомогенных масс коллоида, клеток

тиреоидного эпителия мало;

• при паренхиматозном зобе — отсутствие коллоида, много клеток тиреоидного

эпителия (кубического, уплощенного), значительная примесь крови из-за

обильной васкуляризации железы;

• при узловом зобе (он чаще всего коллоидный) — наличие коллоида, возможен характер пунктата с примесью свежих или измененных эритроцитов, макрофагов, дистрофические изменения тиреоцитов, лимфоидных элементов.

Лечение эндемического зоба

1.Применение тиреоидных препаратов. Они тормозят выброс тиреотропина по принципу обратной связи, уменьшая размеры щитовидной железы. Эта препараты уменьшают также аутоиммунные реакции в щитовидной железе, являются средством профилактики гипотиреоза и малигнизации у больных эутиреоидным зобом и средством заместительной терапии при развитии гипотиреоза.

Показания для назначения тиреодных препаратов при эндемическом зобе:

-диффузный эутиреодный зоб 1 -2 степени увеличения,

-гипотиреоз у больного с любой формой и с любой степенью увеличения щитовидной железы.

1.L-тироксии назначается вначале по 50 мкг в сутки утром до еды (при появлении диспепсических явлений - после еды). При отсутствии явлений медикаментозного

гипертиреоза (потливость, тахикардия, чувство раздражительности, жара) через 4-5 дней можно постепенно повышать дозу и довести ее до оптимальной — 100-200 мкг в сутки. Препарат следует назначать преимущественно в первой половине дня.

2.Начальная доза трийодтиронина составляет 20 мкг 1-2 раза в день (в первой половине дня), в последующем через каждые 5-7 дней при хорошей переносимости и отсутствии явлений медикаментозного гипертиреоза дозу можно постепенно повышать и довести ее до 100 мкг в сутки.

3.Лечение тиреотомом (в 1 таблетке содержится 10 мкг Тз и 40 мкг Т4) начинается

с */2 таблетки в день (утром), затем постепенно каждую неделю дозу повышают и

доводят до 2 таблеток в сутки.

4.Тиреотом-форте (1 таблетка содержит 30 мкг Тз и 120 мкг Т4> назначается вначале по */2 таблетки в сутки, в дальнейшем при хорошей переносимости дозу препарата повышают до 1-1*/2 таблетки в сутки.

5.Реже в лечении эндемического зоба применяется тиреокомб. 1 таблетка тирео-

комба содержит 10 мкг Тз, 70 мкг Т4 и 150 мкг калия йодида. Начальная доза препа

рата составляет */2 таблетки в сутки, в дальнейшем доза постепенно повышается каждые 5-7 дней и доводится до оптимальной (1-2 таблетки в сутки). Учитывая наличие в тиреокомбе калия йодида и во избежание передозировки йода, приводящей к йод-базедовизму, лечение тиреокомбом целесообразно проводить курсами по 2-3 месяца с перерывами на такой же срок.

Лечение больных эндемическим зобом тиреоидными препаратами длится в течение 6-12 месяцев в зависимости от динамики размеров щитовидной железы.

В ходе лечения тиреоидными препаратами каждые 3 месяца следует проводить контрольные осмотры больного с измерением окружности шеи, УЗИ щитовидной железы, пальпацией зоба. При уменьшении зоба дозы тиреоидных препаратов можно понижать.

6.В последние годы появились сообщения о возможности лечения диффузного эутиреоидного зоба калия йодидом в таблетках с содержанием в 1 таблетке 200 мкг йода.

Дозировки калия йодида следующие:

• новорожденным, детям и подросткам — 1/2~1 таблетка в сутки (т.е. 100-200 мкг йода);

• взрослым молодого возраста — 1 */2-2*/2 таблетки в сутки (т.е. 300-500 мкг йода).

При эндемическом зобе с гипотиреозом назначаются оптимальные дозы тиреоид-

ных препаратов для компенсации, но достигают этих доз у лиц пожилого возраста.

Лечение гипотиреоза проводится тиреодными препаратами пожизненно.

Хирургическое лечение эндемического зоба проводится по следующим показаниям:

-узловые формы зоба (во избежание возможной малигнизации);

-большие размеры зоба, в т.ч. со сдавлением близлежайших органов;

-подозрение на малигнизацию.

Профилактика эндемического зоба

1.Массовая популяционная йодная профилактика путем продажи населению йодирированной соли (25 г калия йодида на 1 т поваренной соли), дополняемая в отдельных очагах продажей богатых йодом или йодированных продуктов питания (хлеб, кондитерские изделия).

2.Групповая и индивидуальная профилактика антиструмином.

Групповая профилактика антиструмином проводится в организованных детских коллективах (садики, школы, интернаты), беременным и кормящим женщинам с учетом повышенной потребности растущего организма в тиреодных гормонах (1-2 таблетки в неделю) под контролем суточной экскреции йода с мочой.

Индивидуальная профилактика антиструмином проводится лицам, перенесшим операцию по поводу эндемического зоба, но находящимся в состоянии эутиреоза, а также лицам, временно проживающим в районах зобной эндемии.

В 1 таблетке антиструмина содержится 1 мг калия йодида; с целью профилактики эндемического зоба принимается в следующих дозах:

  • дошкольникам по ½ таблетки в неделю;
  • школьникам по 7 класс включительно по 2 таблетки в неделю;
  • старшим школьникам, беременным и кормящим матерям – по 2 таблетки в неделю.

3.Калия йодида – 200 (1 таблетка содержит 200 мкг йода) в следующих дозах:

  • детям от 50 до 100 мкг йода в сутки;
  • подросткам и взрослым – 100-200 мкг йода (по ½-1 таблетки в сутки),
  • в период беременности и кормления грудью -150-200 мкг йода (1 таблетка) в сутки.

Профилактический прием калия йодида должен продолжаться в течение нескольких лет, нередко в течение всей жизни.

4.Йодированное масло, вводимое внутримышечно. Одна внутримышечная инъекция (2-4 мл) обеспечивает стабильный синтез тиреоидных гормонов в течение 4-5 лет. Можно также применять йодированное масло в капсулах (йодлипол); 1 капсула, принятая внутрь, обеспечивает организм необходимым количеством йода в течение года.

Экспертиза

Трудоспособность больных эндемическим зобом сохраняется. При необходимости оперативного вмешательства больные временно нетрудоспособны на 1-2 месяца в зависимости от характера течения послеоперационного периода. При развитии послеоперационных осложнений степень нетрудоспособности устанавливается в зависимости от характера сформировавшегося осложнения.


[Предыдущая страница|Главная страница|Следующая страница]
X