СПРАВОЧНИК ПО ТЕРАПИИVeeZet
КАРДИОЛОГИЯ
Острая ревматическая лихорадка
Инфекционный эндокардит
Пороки сердца (часть I)
Пороки сердца (часть II)
Нейроциркуляторная дистония
Гипертоническая болезнь (часть I)
Гипертоническая болезнь (часть II)
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда (часть I)
Инфаркт миокарда (часть II)
Хроническая сердечная недостаточность

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Хронический гастрит и опухоли желудка
Язвенная болезнь
Заболевания билиарной системы
Заболевания поджелудочной железы
Хронические инфекционные заболевания кишечника
Хронические воспалительные заболевания кишечника
Хронические гепатиты
Цирроз печени

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Бронхиальная астма
Нагноительные заболевания легких
Пневмония
Хронический бронхит
Хроническое легочное сердце

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Сахарный диабет
Осложнения сахарного диабета
Заболевания щитовидной железы
Заболевания надпочечников
Ожирение

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ


Определение

Хронические гепатиты - это полиэтиологическое заболевание печени воспалительной природы, продолжающееся без улучшения 6 и более месяцев. Хронические гепатиты относятся к группе диффузных хронических воспалительных заболеваний печени (ДХВЗП или ДВЗП).

 

Распространенность

По данным литературы распространенность хронического гепатита оценивается в 5-6 случаев на 10000 человек

 

Этиология

1.      Вирусы гемоконтактных гепатитов, герпесвирусы.

2.      Аутоиммунные.

3. Лекарственные – (облигатные и факультативные). Известно более 200 потенциально гепатотоксических лекарств.

4.      Криптогенные (при ПСХ, ПБЦ).

5.      Генетические.

6.      Алкоголь.

 

Факторы риска развития

1.      Наследственность

2.      Парентеральные вмешательства – переливания препаратов крови, экстракорпоральная терапия, операции, наркомания и т.д.

3.      Инфекции (туберкулез, сифилис, малярия и многие др.) - поражение печени наступает либо вследствие непосредственного воздействия возбудителя, либо как ответ на контакт с высокотоксическими лекарственными веществами, применяемыми для их лечения.

4.      Хронические заболевания.

5.      Злоупотребления алкоголя.

 

Патогенез

Хронический гепатит - это деструктивный процесс в печени, идущий с некрозами, соединительнотканными разрастаниями по портальным трактам, но без образования ложных долек. В основе патологических процессов, формирующих патогномоничные диагностические признаки, лежат процессы:

 1) повышения проницаемости мембран гепатоцитов;

 2) снижения в гепатоцитах синтетических процессов и дезактивации токсических метаболитов;

 3) нарушения процессов депонирования в органе;

 4) сдавления желчных ходов с нарушением экскреции желчи;

 6) активация мезенхимальной ткани;

 7) нарушение иммунных реакций.

Под воздействием неспецифических этиологических факторов формируются специфические гепатологические синдромы - цитолиз, холестаз, мезенхимального воспаления, гепатодепрессивный, желтушный.

Цитолиз обусловлен нарушениями проницаемости и деструкцией мембран гепатоцитов, сопровождается гиперферментемией.

Мезенхимальное воспаление обусловлено активацией СМФ, иммунными механизмами (клеточными, гуморальными, аутоиммунными) и проявляется увеличением в крови белков острой фазы, диспротеинемией, изменениями осадочных проб (тимоловой, сулемовой), гипериммуноглобулинемией, появлением аутоантител к органеллам и структурам гепатоцитов.

Холестаз обусловлен увеличением объема гепатоцитов, сдавлением вследствие этого желчных ходов и нарушением оттока желчи  (внутрипеченочный холестаз). Внепеченочный холестаз обусловлен обтурацией крупных желчных протоков

Гепатодепрессивный синдром обусловлен нарушением функциональных метаболических процессов в печени В гепатоцитах происходят нарушения многих биохимических реакций, таких как образование АТФ, регуляция ионного состава цитоплазмы, ее осмолярности и др. синтетических процессов, что проявляется нарушениями свертывания крови, гипоальбуминемией, изменением активности холинэстеразы, накоплением в крови свободного холестерина и в более поздних стадиях - токсических метаболитов (мочевой кислоты, аммиака и др.).

Желтуха обусловлена нарушениями захвата и транспорта билирубина, его связывания с глюкуроновой кислотой.

Тяжесть патологического процесса и степень активности определяют параметры синдромов цитолиза и мезенхимального воспаления.

 

Классификация хронических гепатитов и циррозов

(Рекомендации (IWP, WCOG 1994 год). Лос - Анджелес.)

Хронические гепатиты и циррозы

- аутоиммунный гепатит,

- хронический гепатит В,

- хронический гепатит D,

- хронический гепатит C,

- хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом),

- хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный,

- хронический лекарственный гепатит,

- первичный билиарный цирроз,

- первичный склерозирующий холангит,

- заболевание печени Вильсона-Коновалова,

- болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.

Третьим Российским Конгрессом "Человек и лекарство" принят "Протокол" по хроническим гепатитам, и к выше названной классификации рекомендовано добавить:

1.      3 степени активности - I (минимальную), II (умеренную) и III (выраженную), с использованием индекса гистологической активности (ИГА) R.G. Knodell et al. (1981 г.) -

ИГА от 1 до 3 баллов характеризует "минимальный" хронический гепатит (ХГ), при нарастании активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить о "мягком" ХГ, 9-12 баллов отражают "умеренный", а 13-18 - "тяжелый" ХГ.

Либо 3 степени лабораторной активности:

1 степень (высокая) - увеличены связанный билирубин и ферменты более чем в 5 раз превышают норму, гамма-глобулины - более чем в 2 раза, выражены изменения осадочных проб (тимоловая, сулемовая);

2 степень (умеренная) - увеличение показателей в 1,5-2 раза;

3 степень (минимальная) - увеличение показателей менее чем в 1,5 раза.

2.      4 степени фиброза печени по V.J. Desmet et al.);

I - слабый (портальный и перипортальный фиброз и расширение портальных трактов);

II - умеренный (перипортальный фиброз, портопортальные септы);

III - тяжелый (портопортальные и/или протоцентральные септы, фиброз с нарушением строения печени, но не цирроз);

IV - цирроз печени.

3.      3 типа аутоиммунных гепатитов.

I ТИП - люпоидный гепатит. При нем обнаруживают в высоких титрах АТ к гладкой мускулатуре, антинуклеарные АТ, АТ к мембранным антигенам гепатоцитов (SMA, ANA, анти-LMAg).

II ТИП - характеризуется наличием АТ к микросомальным антигенам печени и почек (LKM - liver kidney microsome) - LKM-1 против цитохрома p450 II DG и/или антител к компонентам гепатоцитов LC-1 типа. Здесь имеют место не высокая гипергаммаглобулинемия, низкий уровень IgA, большое разнообразие системных проявлений.

III ТИП - при нем обнаруживают АТ к растворимому печеночному антигену (SLA) и отсутствуют ANA, анти-LKM.

 

Клиника хронических гепатитов

В клинике ХГ диагностическое значение имеют 4 основных патофизиологических синдрома - гепатодепрессивный (или недостаточности гепатоцитов), мезенхимально-воспалительный, цитолитический и холестатический. Но описаны около 20 клинических синдромов, описанных в гепатологии, так или иначе связанных патогенетически между собой, имеющих различную степень выраженности при разных формах хронических гепатитах.

I. Цитолитический синдром. Выделяют 3 степени тяжести цитолитического синдрома – легкую, средней тяжести и тяжелую. В начальных его проявлениях снижается толерантность к алкоголю, затем присоединяются астено-вегетативные растройства, слабость, снижение работоспособности, лабильность настроения, в последующем – сопор, ступор и кома.

Выделяются 2 стадии цитолитического синдрома:

1. биохимическая, преморфологическая - обратимая;

2. морфологическая - необратимая.

Диагностируется по биохимическим параметрам. В крови увеличивается содержание ферментов (АСТ, АЛТ, альдолазы и т.д., микроэлементов - меди, железа, марганца), витамина В12. Клинически же он представлен всеми синдромами и печеночно-клеточной недостаточностью.

II. Мезенхимально-воспалительный синдром. Клиническими проявлениями являются гипертермия (как следствие интоксикации и нарушения инактивации в печени пирогенов), полиартралгии, лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалия, увеличение СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз, эозинофилия, васкулиты (кожи, почек, легких и т.д.), увеличение содержания a2- и g-глобулинов, появление LE-клеток, РФ и антинуклеарных антител.

III. Гепатодепрессивный синдром или печеночно-клеточная недостаточность - проявляется в широком диапазоне - от астеновегетативных расстройств, до "синдрома отсутствия печени" или печеночной энцефалопатии (сопор, ступор, прекома, кома).

В периоде обострения ХГс минимальной или умеренной степенью активности развивается преходящая печеночно-клеточная недостаточность, проявляющаяся преходящими нервно-психическими нарушениями, снижением памяти, депрессией, сонливостью, периодически сменяющейся бессоницей (сонливость днем и бессоница ночью), бесспокойством, возбудимостью, дизартрией, "хлопающим" тремором, геморрагическими проявлениями. При максимальной степени активности гепатита может развиться синдром "отсутствия печени", или печеночная энцефелопатия, где достоверным критерием тяжести процесса является глубина нервно-психических расстройств.

Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии:

I - стадия прекомы (ЭЭГ-эхоэнцефалограмма без особенностей);

II - развивающаяся кома ("хлопающий тремор", выявляются изменения на ЭЭГ);

III - ступор, проявляющийся психозом, сонливостью, тремором, на ЭЭГ фиксируются постоянные изменения;

IV - собственно кома, проявляющаяся потерей сознания, снижением мышечного тонуса, отсутствием реакций на болевые раздражения, грубыми и постоянными изменениями на ЭЭГ.

Биохимия: в сыворотке крови - снижение в 3-4 раза уровня альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания - протромбина, проакцелерина, проконвертина и т.д. и увеличение содержания аммиака и других шлаков в артериальной крови и в спинномозговой жидкости. В крови увеличиваются содержание аминокислот и продуктов их окисления (фенолов, индолов, метилмеркаптанов), особенно b-фенилэтиламина, октонамина, являющихся нейромедиаторами. Накапливаются пировиноградная, молочная и низкомолекулярные жирные кислоты, развивается гипогликемия, дефицит коэнзима А, микроэлементов - К, Na и др., стимулированной АТФ-азы, повышается транспорт проницаемости.

IV. Холестатический синдром. Клинически проявляется кожным зудом, гиперпигментацией кожи, желтухой, расчесами, ксантематозом и ксантелазмами (вследствие отложения липидов в коже), гепатомегалией. При длительном холестазе возникают расстройства зрения в темноте, кровоточивость, оссалгии (вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов). В сыворотке крови выявляются гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированного (связанного, прямого) билирубина, увеличение содержания ферментов - щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГТП), лейцинаминопептидазы (ЛАП), 5-нуклеотидазы (5-НТД), жирных кислот, холестерина, меди, уменьшение или исчезновение уробилина в моче.

V. Синдром желтухи. Проявляется желтушным окрашиванием слизистых оболочек и кожи, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Биохимические изменения - гипербилирубинемия в основном за счет прямой (связанной) фракции, уробилинурия мочи, отсутствие стеркобилина в кале. Гипербилирубинемия считается печеночного происхождения, если более 50% общего билирубина составляет конъюгированный (прямой, связанный).

VI. Диспептический, развивающийся вследствие расстройства пищеварения и имеющий место также приблизительно в 100% случаев. Проявляется снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой и другими неспецифическими жалобами.

VII. Гепаталгический - боли в области печени появляются просле физической нагрузки, обильного приема пищи. Боль, или скорее чувство тяжести в правом подреберье возникают вследствие растяжения глиссоновой капсулы печени.

VIII. Гепатомегалический - увеличение размеров печени вследствие происходящих в ней воспалительных процессов определяется у 90-100% больных.

IX. Кожный синдром –«печеночные стигматы». Обусловлен сложными нарушениями - в обмене холестерина, гормональными сдвигами. Выявляются ксантомы, ксантелазмы, телеангиэктазии, пальмарная эритема - вследствие отложения холестерина и гиперэстрогенемии. Это так называемые "печеночные стигматы".

X. Геморрагический синдром. На коже и в подкожной клетчатке выявляются кровоизлияния - от петехий до экхимозов, отмечаются кровоточивость десен, носовые кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен. В сыворотке крови уменьшается количество тромбоцитов, протромбина, удлиняется время свертывания и ретракции кровяного сгустка.

XI. Эндокринные расстройства. При хронических поражениях печени характерны в различной степени выраженности эндокринологические расстройства - от синдрома Кона до расстройств, обусловленных гиперэстрогенемией и гипоандрогенемией. Проявляются импотенцией, бесплодием, нарушениями менструального цикла, гирсутизмом и "мускуляризацией" женщин, “феминизацией” мужчин, вплоть до увеличения у них молочных желез, изменениями оволосения. Первыми признаками являются изменения оволоснения, отсутствие оволоснения в подмышечных впадинах, гинекомастия, гипотония, брадикардия, гиперпигментация открытых частей тела, плотные отеки по типу микседематозных.

XII. Неврологические расстройства. При хронических гепатитах, полирадикулоневриты, "атрофия" мышц плечевого пояса, контрактура Дюпюитрена.

XIII. Трофические расстройства - "белые ногти", пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол".

XIV. Спленомегалия - встречается не более чем в 30%, и чаще при аутоиммунных гепатитах.

XVII. Синдром гиперспленизма - наиболее характерен для циррозов печени, но может быть и при хронических гепатитах, чаще при аутоиммунном гепатите. Проявляется панцитопенией (анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией) на фоне увеличенной в размерах селезенке.

XVIII. Отечно-асцитический синдром обусловлен нарушениями белкового обмена и портальной гипертензией. Обычно при хронических гепатитах не резко выражен.

XIX. Синдром портальной гипертензии - обусловлен повышением давления в бассейне воротной вены, связанным с наличием препятствия оттоку крови.

XX. Гепаторенальный синдром - это развитие вторичного гломерулонефрита: появление протеин-, цилиндр-, гематурии, олигурии, азототемии.

XXI. Гепатокардиальный синдром обусловлен наличием дистрофических расстройств миокарда.

XXII. Гепатопанкреатический синдром, обусловлен поражением вирусами панкреатоцитов с развитием хронического панкреатита.

 

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Цитолитический синдром - повышение в крови индикаторных ферментов (энзимов): АЛТ, АСТ, ЛДГ общ, ЛДГ5; ферритина, сывороточного железа, меди, витамина В12;

2. Холестатический синдром - повышение в крови ЩФ, Г-ГТП, ЛАП, 5-НТД, билирубина общего и связанной фракции, желчных кислот, холестерина, триглицеридов, b-липопротеидов, снижение экскреции бромсульфалена (вофарвердина, РФП "Хида" с технецием 99, бенгал-роз, иод131);

3. Мезенхиально-воспалительный синдром - увеличение в ЦИК крови g-глобулина, a2-глобулина, фибриногена, IgA, M, G, увеличение тимоловой и снижение сулемовой пробы, ускорение СОЭ;

4. Синдром синтетической и печеночно-клеточной недостаточности - снижение в крови альбумина, протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферинактивности холинэстеразы, повышение холестерина и особенно холестеринэстеров, неконъюгированной фракции билирубина, аммиака. Выявляются также снижения уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови;

5. Синдром желтухи: увеличение билирубина общего и его фракций - в основном за счет прямой, конъюгированной; отсутствие стеркобилина в кале и появление уробилина в моче.

 

Серологическая и вирусологическая

Верификация возбудителя определяется рядом методов исследования - серологическими методиками с определением вирусных антигенов и антител к ним; генетическими методиками (методом молекулярной гибридизации, определением полимеразной и лигандной структур ДНК и РНК и т.д.), иммунологическими методами с выявлением антигенов в циркулирующих и фиксированных иммунных комплексах в сыворотке крови и в тканевых структурах различных органов (в биоптатах); гистохимическими методиками с выявлением антигенных структур в биоптатах тканей; вирусологическими методами с применением электронной микроскопии и гистохимии. Кроме верификации этиологического фактора, с помощью серологических, генетических и иммуногистохимических методов исследования определяются фазы процесса - репликация (обострения, заразности – свободную, эписомальную форму вируса) и интеграции (вне обострения, или хромосомальную, связанную с геномом гепатоцита форму вируса), определяющих ведение и выбор этиотропной терапии больным. Широко применяется методика ПЦР, позволяющая определить: фазу репликации вируса, вирусную нагрузку и генотип.

Серологическая диагностика

Серологическая диагностика осуществляется различными методиками, но на современном этапе наиболее точной и информативной является метод ИФА (иммуноферментного анализа), а так же RIBA. В сыворотке крови определяются маркеры вирусного гепатита В: антигены - поверхностный HBsAg, , ядерный HBeAg и антитела к ним - HBsAb, HBc(cor)Ab, HBeAb. Кроме того, к сердцевидному (коровскому) антигену определяют антитела классов M и G. Маркерами вирусных гепатитов  D, F, G и др.являются антитела к ним, но широко в практике выявляют лишь суммарные антитела к гепатиту С (HCV Ab) и к гепатиту D (HDV Ab). Маркерами активной фазы, или репликации являются при инфекции HBV - HBeAg, HBcAb класса IgM и выявление ДНК- HBV и ДНК-полимеразы HBV методами полимеразной и лигандной цепной реакций (ПЦР, ЛЦР); при HCV - обнаружение HCV Ab класса IgM, NS2-5 HCV? HCV core в сочетании с РНК-HCV в полимеразной цепной реакции (ПЦР); при HDV - обнаружение HDV Ab класса IgM в сочетании с РНК- HDV в ПЦР.

Единственным абсолютным показанием к назначению специфицеской этиотропной интерферонотерапии (ИФ-терапии) при вирусном гепатите В является выявление маркеров репликации - наличие HBeAg, ДНК-полимеразы в сыворотке крови.

 

Иммунологическая диагностика

Учитывая вирусно-иммуногенетическую концепцию, иммунные сдвиги, необходим анализ иммунограммы. Ее изменения позволяют выявить:

1. иммунодефицитное состояние и его степень (Т- и В-системы, субпопуляций Т-Ly - Т-хелперов и Т-супрессоров, NК-клеток);

2. аутоиммунные сдвиги (Ау-Ат), LE-феномен и т.д.;

3. ГЗТ (сенсибилизация и НВsAg, LSP и т.д.);

4. мезенхимально-воспалительный синдром (повышение Ig A, M, G);

5. ЦИК и их состав с индентификацией возбудителя и класса АТ.

 

Инструментальная диагностика

Ограничивается УЗИ, КТГ и сканированием печени. Мы можем определить размеры органа, неоднородность его по КТГ и наличие "холодных" и "горячих" зон при проведении сканирования радиоизотопами.

Также исследуют печеночную гемодинамику путем реографии сосудов печени. С целью диагностики портальной гипертензии проводятся доплеровская сонография, эзофагоскопия и ректороманоскопия, позволяющие провести дифференциальную диагностику между портальной и центральной гипертензией, гепатитом и циррозом печени (для которого характерно наличие портальной гипертензии).

 

Морфологическая диагностика

Ведущим и решающим в диагностике и дифференциальной диагностике ДХВЗП - хронических гепатитов, циррозов и рака печени является пункционная биопсия печени, позволяющая определить степень активности хронического гепатита (качественной характеристики 3 степеней - минимальной, умеренной, выраженной) (см. выше в разделе Классификации), 4 степени фиброза по V.J. Desmet et al. Выделение портального и перипортального гепатитов на современном этапе дополнена полуколичественным анализом - определением индекса гистологической активности (ИГА) R.G. Knodell et al. (1981 г.) со шкалой оценки от 0 до 10 баллов. Признаками хронических гепатитов являются: лимфогистиоцитарная инфильтрация, ступенчатые или мостовидные некрозы, баллонная или жировая дистрофия гепатоцитов.

 

                      Признаки хронических гепатитов

Портальный

Перипортальный

холестатический

1.воспалительная ЛГЦ-инфильтрация

2. некрозы гепатоцитов

3. дистрофия гепатоцитов

4. балонная дистрофия гепатоцитов

1. воспалительная ЛГЦ-ин-фильтрация с поражением пластинок и перехода на дольку

2. ступенчатые или мостовидные некрозы

3. дистрофия гепатоцитов

4. развитие соединительной ткани

холангиолит (все изменения в желчных протоках) + желчные тромбы

 

При хронических гепатитах нет нарушений цитоархитектоники печени и нет узлов-регенератов, характерных для цирроза. Морфологически выделяют портальный, перипортальный и холестатический формы хронического гепатита.

 

                  Компоненты индекса гистологической активности (ИГА)

при хроническом гепатите по R.G. Knodell et al (1981)

N ком-понента

Компонент ИГА

Балл

1

Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные

0 - 10

2

Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов

0 - 4

3

Воспалительный инфильтрат в портальных трактах

0 - 4

4

Фиброз

0 - 4

ИГА от 1 до 3 баллов характеризует "минимальный" хронический гепатит (ХГ), при нарастании активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить о "мягком" ХГ, 9-12 баллов отражают "умеренный", а 13-18 - "тяжелый" ХГ.

 

Степени активности по Л.И.Аруину ( 1995 год)

1. 1-ая, минимальная степень: перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов.

2. 2-ая, умеренная степень: некрозы ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты.

3. 3-я, выраженная степень: некрозы глубоко проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.

 

Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при

определении стадии хронического гепатита

( по V.J.Desmet et al.) (1994 год)

 

Балл

Степень фиброза

Характер фиброза

по R.G. Kno-dell et al, 1981.

по J.Sciot et F. Desmet (не опубликовано)

по P.J. Scheuer, 1981.

1

Фиброз отсутвует

Фиброз отсутствует

-

-

2

Слабый

Фиброз и расширение портальных трактов

Портальный и перипортальный фиброз

Фиброз и расширение портальных трактов

3

Умеренный

 

-

Порто-порталь-ные септы (>_1)

Перипортальный фиброз, порто-портальные септы

4

Тяжелый

Порто-пор-тальные и(или) портоцентраль-ные септы

Портоцентраль- ные септы (>_1)

Фиброз с нарушением строения печени(но не цирроз)

5

Цирроз

Цирроз

Цирроз

Цирроз

 

Наличие фиброза в биоптате печени всегда видетельствуют о хроническом процессе.

 

Осложнения хронических гепатитов

1. Печеночная недостаточность (энцефалопатия, кома).

2. Формирование цирроза печени, (как конечной стадии хронических диффузных поражений печени) и первичной гепатоцеллюлярной карциномы (ПГЦК).

3. ДВС-синдром и кровотечения.

4. Отечно - асцитический синдром. Асцит.

5. Анемия различного генеза - гемолитическая, В12-, фолиево-железодефицитная.

6. Формирование вторичного гломерулонефрита и почечной недостаточности.

7. Геморрагический синдром и все его проявления.

 

Диспансеризация. МСЭК

Нужно помнить, что все больные даже с минимальной активностью процесса - это инвалиды как минимум III группы. Поэтому они требуют постоянного диспансерного наблюдения, и не реже, чем 3-4 раза в год анализа биохимических тестов. Больным с хроническими гепатитами необходим физический и психический покой и при первом же подозрении на обострение они нуждаются в освобождении от работы и стационарном лечении. Приказом МЗ и МП РФ больные с хроническими вирусными поражениями печени наблюдаются у инфекциониста и госпитализируются либо в инфекционные отделения, либо в боксированные палаты, т.к. представляют угрозу для здоровья окружающих и медицинского персонала в первую очередь.

По данным литературы в течение 5 лет работы зараженность вирусными гепатитами возникает у более чем 90% медработников, особенно у сотрудников хирургического профиля. Помните, что больные хроническими гепатитами вирусной этиологии и, так называемые "бессимптомные носители" являются огромным резервуаром инфекции. При работе с данным контингентом необходимо строгое соблюдение правил гигиены, асептики и антисептики. И еще помните, что кровь и её препараты являются самыми высокотоксичными веществами!

 

Лечение хронических гепатитов

Лечение данного контингента больных - очень сложная и ответственная задача. Больным противопоказаны:

1. инсоляции, вакцинации;

2. физические и психические нагрузки;

3. тюбажи и желчегонные мероприятия, включая бальнеотерапию - т.к. возникает большая нагрузка на поврежденные гепатоциты;

4. физиопроцедуры, бани и сауна, переохлаждения, активные гидропроцедуры;

5. прием алкоголя.

Необходимо соблюдение:

1. постельного режима (т.к. в горизонтальном положении улучшается печеночный кровоток и процессы репарации);

2. диета - стол N5;

3. до минимума исключение всех химических, в т.ч. лекарственных воздействий на печень.

 

Медикаментозна терапия

Терапевтические мероприятия направлены на-

1. Уменьшение интоксикации.

2. Уменьшение мезенхимального воспаления.

3. По возможности - на устранение этиологического фактора.

Проблема лечения как острых, так и хронических форм поражений печени далека от разрешения.

I. Базисная терапия включает в себя:

- щадящий, ограничивающий физическую нагрузку режим;

- полноценную диету - стол N 5;

- витаминотерапию - витамины группы В, С, Е;

- при наличии синдрома малых признаков, печеночно-клеточной недостаточности, интоксикации необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств - гемодеза, глюкозы и физиологического раствора и т.д., назначение очистительных клизм и кишечных орошений с отварами трав - ромашки и других. Однако необходимо помнить, что гемодез и декстраны инактивируются в печени с высвобождением гистамина, что при гепатитах может вызывать побочные аллергические реакции. В отношении внутривенных вливаний глюкозы - печень обладает достаточным запасом гликогена и обильные вливания не целесообразны, так как ухудшается центральная гемодинамика в связи с нагрузкой на печень и сердце, что также может способствовать ухудшению функции этих органов;

- лечение дисбактериоза (направленное на нормализацию процессов гидролиза и всасывания, подавление роста кишечной микро флоры в верхних отделах кишечника). Это комбинации эубиотиков, антибиотиков, бактериальных препаратов с одновременным назначением ферментов, не содержащих желчные кислоты - до 8-10 таб./сутки (панкреатин, панкурмен, мезим форте, трифермент, креон, нео-пампур, нигедаза, ораза, панзитрат, пролипаза, сомилаза, солизим и т.д.). Необходимо помнить о гепатотоксических свойствах антибиотиков и ограничить их в арсенале лекарственной терапии больных хроническими гепатитами.

II. Этиотропная терапия хронических вирусных поражений печени.

Она на сегодняшний день еще очень не совершенна и малоэффективна. Этиотропная терапия представлена препаратами альфа-интерферона и назначается только в фазу репликации вирусов. По данным литературы, эффективность ИФ-терапии составляет менее 50%. Идеальными показаниями к ее назначению являются:

- высокий уровень трансфераз независимо от сроков инфицирования;

- недавние сроки инфицирования;

- отсутствие сопутствующей патологии и суперинфицирования вирусом дельта, (отсутствие ко-инфекции HCV, HDV);

- абсолютным показанием является наличие HBeAg при хроническом гепатите В; а также выявление других маркеров репликации (ДНК-полимеразы, ДНК HBV), при хроническом гепатите С - HCV Ab класса IgM и РНК-полимеразы, РНК HСV, при хроническом гепатите Д - HDV Ab класса IgM, РНК-полимеразы, РНК HDV. В подавляющем большинстве случаев противовирусная терапия не приводит к элиминации вируса гепатита В, а лишь влияет на его биологический цикл развития. К тому же высокий процент побочных эффектов препарата и очень большая цена лекарства ограничивают его широкое применение.

 

Противовирусные препараты, применяемые в терапии хронических гепатитов:

Иитерфероны (a, b, g)

Природные:

1. альфа (ЧЛИ) - человеческий лейкоцитарный ИНФ, Эгиферон, Велферон, Альфаферон, Лейкинферон;

человеческий лимфобластный a-ИНФ - Виллферон;

2. бета (ЧФИ) - человеческий фибробластный ИНФ, Ферон;

3. гамма (ЧИИ) - человеческий иммунный ИНФ (гамма ИНФ).

Рекомбинантные:

1. альфа-2а - Реаферон, Роферон-А, Роферон Реаферон, Реальдирон, Интерферон;

2. альфа-2б - Интрон А, Инрек;

3. альфа-2с - Берофор, Виферон;

4. альфа-n1 - Виллферон;

5. бета - Рекомбинантные бета ИНФ (бетафероны - Бета-интерферон);

6. гамма - Рекомбинантные гамма ИНФ (гаммафероны - Гаммаферон).

Примерные дозы и схемы лечения некоторыми из ИНФ.

Велферон (интерферон: a-интерферон, велком) - в/м 10 млн ЕД 3 р/нед.; 5 млн ЕД 6 р/нед.

a2-интерферон (лаферон, реаферон) - курсовая доза 100 млн ЕД по 1-2 млн. МЕ 2 раза/сут. 5-10 дней, затем по 1 млн. МЕ 2 раза/нед.

a1-интерферон (интрон А) - по 5 млн ЕД в/м 3 р/нед. 6-18 месяцев.

Роферон - в/м по 10 млн. МЕ 3 раза/нед. 3-6 месяцев, затем в/м по 9 млн. МЕ 3 раза/нед. 12 месяцев.

 ЧЛИ - человеческий лейкоцитарный интерферон.

Бетафор - по 5,5 млн. МЕ в/м ежедневно 21 день, затем 2 раза/нед. в течение 6 месяцев.

Виллферон - 5-10 млн. МЕ ежедневно 5 дней, затем 3 раза/нед. или 2,5-7,5 млн. МЕ ежедневно 1-2 недели, затем 3 раза/нед. в течение 4 недель.

Инрек - в/м ежедневно по 9-15 млн. МЕ на курс до 45 млн. МЕ.

Ферон - в/м ежедневно: 1-й день 8 млн. МЕ; 2-7-й дни по 6 млн. МЕ; с 8 по 28 дни - по 3 млн. МЕ.

Эгиферон - по 0,1-2 млн. МЕ в/м 1 раз/нед. в течение 4 недель.

 

Индукторы интерферона

Синтетические соединения

1. Низкомелекулярные:

- амиксин;

- камедон, циклоферон, неовир.

2. Полимеры:

- полудан;

- полигуацил;

- амплиген.

Природные соединения

1. Низкомолекулярные:

- мегасин;

- кагоцел;

- саврац;

- рогосин;

- гозалидон.

2. Полимеры:

- ларифан;

- ридостин.

Нуклеозиды

1. Арабинозида монофосфат (арабинозид А).

2. Видарабин.

3. Зидовидин.

4. Рибавирин (рибадимил, виразол).

5. Ацикловир (зовиракс, цикловир, веролекс).

6. 3'-тиоцидин.

7. Виролекс.

8. Цикловир.

9. Адапромин.

10. Арбидол.

11. Ретровир.

12. Ламивудин и другие не привели к желаемому результату и не избавили население земли от этой страшной инфекции.

Цитокины

1. Арбидол.

2. Неовир.

3. Циклоферон.

4. Лейкинферон - до 12 мес 10000 МЕ в/м введение различными схемами.

III. Гепатопротекторы

Их назначение себя не оправдало, т.к. доказано, что они никак не влияют на степень активности и исход болезни, а в ряде случаев способствуют усилению активности и развитию холестаза.

Однако эти препараты способны защитить, а в ряде случаев даже стабилизировать мембраны гепатоцитов, т.о. уменьшая повышенную проницаемость этих клеток. Показаны препараты в периоде обострения заболевания практически любой этиологии. Иногда они усиливают действие ИНФ. Препаратов обладающих гепатопротек-торным действием множество.

Это следующие группы -

1. Фосфолипидные гепатопротекторы: эплир, эссенциале.

2. Полифенольной природы: салсоколлин, максар, легалон. (синилимарин, карсил, силибинин).

3. Препараты никотиновой кислоты: литонит, никогамол.

4. Препараты различных групп: айкорат, айкафосфат, гепастерил-А, гепастерил-Б, гепатофальк, гептрал, гепабионт, джувал, дюфальк, дипромоний, катерген, лактофальк, ЛИВ-52, липоевая кислота, литризон, орницетил, рибоксин, силибор, тиоктан, фосфаден, хофитол, липротек, трофопар и другие - представляют собой препараты растений, кислоты (яблочную, липоевую и др.), комплексы витаминов различных групп.

5. Вытяжки из печени крупного рогатого скота: вигератин, витогепат, эликсир перниксина, сирепар, фое лиофилиз ролланд и другие в настоящее время практически не применяются. Гепатопротекторной активностью обладают также антифермент-ные и нестероидные противовоспалительные препараты.

IV. Иммунодепрессанты.

К данной группе препаратов относятся глюкокортикоиды (ГКС), циклоспорин А, антиметаболиты (азатиоприн, 6-меркаптопурин), делагил. Их назначение оправдано лишь при аутоиммунных гепатитах, либо при резко выраженных мезенхимально-воспалительных реакциях, резких изменениях печеночных проб. Длительный их прием не целесообразен по ряду причин т.к.:

1. ГКС "уплотняют" мембраны гепатоцитов и задерживают в них вирус;

2. имеется масса побочных эффектов этих препаратов (синдром Кона, бактериальные суперинфекции, ульцерогенный эффект и т.д.).

Рекомендуют! дозы до 40-45 мг преднизолона в сутки короткими курсами в 21-28 дней. При положительном эффекте постепенная отмена по 10-15 мг в 3 месяца или в 2 года.

Рекомендуется также сочетание ГКС с а2-интерфероном - ГКС - 21 день в дозе 45 мг в сутки со снижением дозы и отмены ее; a2-интерферон (лаферон) - 4 млн ЕД в/м через день, на курс 100 млн ЕД лаферона.

V. Иммуномодуляторы.

Учитывая ведущую роль иммунологических нарушений в патогенезе хронических гепатитов, отсутствие адекватной противовирусной терапии и ограниченные возможности терапии перспективным является назначение иммуномодуляторов. С этой целью назначаются иммуноглобулины гепатита В; гамма-интерферон (неовир), да и все препараты ИФ (a-, b-, g- являются ничем иным, как иммуномодуляторами); цитокины - интерлейкин 2, интерлейкин 1; левамизол (декарис) - при дефекте супрессорной функции иммунных клеток: a-тимозин; нуклеинат натрия; комплевит; витамины группы С, Е; вакцины BCG; продигиозан; препараты вилочковой железы; спленин, ксеноперфузат селезенки, арбидол; прополин; амиксин; бактисуптил и другие.

При высокой степени активности воспалительного процесса, при болезни Вильсона-Коновалова и в случаях раннего фиброза назначается медегонный препарат Д-пенициламин в дозе 600-900 мг в сутки, курсом от 1 до 6 месяцев.

Однако Декарис может вызвать тяжелую печеночно-клеточную недостаточность ее наличие - противопоказания к назначению левамизола.

 

Опухоли печени (опорные пункты в диагностике)

Различают первичный и метастатический рак печени. Первичный рак подразделяется на гепатоцеллюлярный и холецеллюлярный (холангиоцеллюлярный).

I. Злокачественные опухоли. Гепатоцеллюлярная карцинома.

1. Возникают в 50-70% случаев на фоне цирроза печени, чаще макронодуллярного, реже - микронодуллярного и практически никогда при билиарном циррозе.

2. Этиологию первичной гепатоцеллюлярной карциномы (ПГК) связывают с вирусами гепатитов В и С.

3. Среди больных преобладают мужчины.

4. Течение - быстрое, прогрессирование с нарастанием слабости, астенизации, адинамии, интоксикации.

5. Характерно прогрессивное похудание.

6. Отмечаются постоянные интенсивные, нарастающие до морфинных боли в правом подреберье (до 70%), иррадиирующие в спину, в эпигастральную область. В области же печени отмечаются постоянные незначительные боли.

7.Температурные "свечки" в течение 1-4 дней, сменяющиеся септической лихорадкой.

8. Бугристая, очень плотная (до каменисто-деревянной) печень, быстро увеличивающаяся в размерах до огромных - вверх, вниз, в передне-заднем направлении. Чаще опухоль локализуется в правой доле и пальпируется в виде "бугра".

9. Как правило имеет место спленомегалия.

10. В анализе крови выявляются анемия, лейкоцитоз до 20-40 в 1 мкл., возможен тромбоцитоз.

11. СОЭ ускоренно до 50-70 мм/ч.

12. Желтуха и кожный зуд - редки. В отличии от цирроза, при гепатоме желтуха сопровождается лейкоцитозом и выраженным болевым синдромом.

13. Быстрое развитие прекомы и комы.

14. Увеличение трансаминаз и щелочной фосфатазы. Но в целом функциональные пробы печени чаще в пределах нормальных цифр.

15. Верификация диагноза основывается на определении a-фетопротеина (реакция Абелева), изменений на сканограмме, при проведении лапароскопии с биопсией, КТГ.

16. Метастазы чаще в легкие, лимфоузлы, позвоночник, кости.

II. Метастатический рак печени

1. Чаще выявляется желтуха.

2. Чаще - увеличение левой доли печени.

3. Определяется резкая болезненность при пальпации.

4. Не характерна спленомегалия.

5. Редко обнаруживается a-фетопротеин в сыворотке крови.

6. Выявляется опухолевый источник и другие метастазы.


[Предыдущая страница|Главная страница|Следующая страница]
X