СПРАВОЧНИК ПО ТЕРАПИИVeeZet
КАРДИОЛОГИЯ
Острая ревматическая лихорадка
Инфекционный эндокардит
Пороки сердца (часть I)
Пороки сердца (часть II)
Нейроциркуляторная дистония
Гипертоническая болезнь (часть I)
Гипертоническая болезнь (часть II)
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда (часть I)
Инфаркт миокарда (часть II)
Хроническая сердечная недостаточность

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Хронический гастрит и опухоли желудка
Язвенная болезнь
Заболевания билиарной системы
Заболевания поджелудочной железы
Хронические инфекционные заболевания кишечника
Хронические воспалительные заболевания кишечника
Хронические гепатиты
Цирроз печени

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Бронхиальная астма
Нагноительные заболевания легких
Пневмония
Хронический бронхит
Хроническое легочное сердце

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Сахарный диабет
Осложнения сахарного диабета
Заболевания щитовидной железы
Заболевания надпочечников
Ожирение

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА


Определения

Заболевания, относящиеся к группе  Хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК) – не имеют четкой этиологической принадлежности, характеризуются системными- внекишечными проявлениями, яркой кишечной симптоматикой, тяжелым течением, приводящим к инвалидности больного. Эпидемиология заболеваний данной группы, в силу ряда объективных обстоятельств на сегодняшний день не изучена, но во всем мире отмечен рост заболеваемости ХВЗК.

 

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК) – хроническое заболевание не установленной этиологии с язвенно-деструктивными и гнойными поражениями слизистой оболочки ободочной и прямой кишки, прогрессирующего течения с осложнениями (сужение, перфорация, кровотечение, сепсис и др.)

Этиология: не известна, но в разное время предполагали роль вирусов, бактерий, цитоплазменных токсинов, аутоиммуный механизм (антитела к слизистой оболочке толстой кишки)

 

БОЛЕЗНЬ КРОНА (гранулематозный, терминальный илеит) – хроническое воспалительное заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся стенозом кишечных сегментов, образованием свищей и внекишечными манифестациями (артриты, узловатая эритема, поражение глаз и др.). При болезни Крона могут поражаться все участки желудочно-кишечного тракта (начиная с желудка), воспалительные изменения – трансмуральные, характеризуются отеком, изъязвлением и фиброзом (толстая кишка без изменений, в тонкой поражается примерно 10% ее площади).

Этиология не известна. Обсуждается роль вирусов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности в развитии гранулематозного воспаления.

 

БОЛЕЗНЬ УИПЛА (интерстициальная, кишечная липодистрофия) – редкое заболевание кишечника, проявляющееся синдромом недостаточности всасывания и полисистемностью. Возможна инфекционная этиология. Характеризуется блокадой лимфатических сосудов тонкой кишки мукополисахаридными комплексами бактериального происхождения; протекает с артралгией, диареей, истощением.

В основе – блокада аппарата слизистой оболочки, лимфатических сосудов брыжейки и лимфатических узлов тонкой кишки PAS - положительными макрофагами (мукополисахаридные комплексы, являющиеся либо бактериами, либо продуктами фагоцитарной деятельности, имеющими бактериальное происхождение). Клетки, содержащие эти вещества обнаруживают не только в тонкой кишке, но и в других органах и тканях (объяснение полисистемности поражения).

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона возникают на фоне биологической неполноценности организма, их относят к идиопатическим заболеваниям. Определенную роль в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК) играет прямое повреждающее действие микробов, вирусов, алиментарных энзимов.

В патогенезе всех вышеперечисленных заболеваний играет роль структурная перестройка слизистой оболочки толстого отдела кишечника и в ряде случаев – других отделов желудочно-кишечного тракта. При ХВК возникают нарушения всасывания, секретирующая, эвакуаторная и резервуарная функция толстой кишки с изменением во всех органах и системах. Развиваются: астенизация, поражения ЦНС, дистрофии эндокринной, сердечно-сосудистой, легочной, почечной систем. Патогномоничны: снижение массы тела, развитие артритов, гепатитов и циррозов печени, невритов и т.д.

 

Этиология ХВЗК

Этиология НЯК, болезни Крона – не известна. При болезни Уиппла выделена из биоптатов СО12-перстной кишки Trochonema whippelli (род аминомицетов).

 

Патогенез

НЯК: образование в подслизистом слое кишки воспалительных инфильтратов, имеющих вид гранул, состоящих из скоплений лимфоцитов с единичными клетками типа Лангханса в центре; инфильтраты распространяются как на слизистую так и на серозный слой стенки кишки, уплотняя ее, создавая неровный рельеф с образованием множественных эрозий и язв, наподобие трещин, пронизывающих всю кишечную стенку к рубцовым изменениям кишки, сужению ее просвета. Они иногда перфорируют с образованием межкишечных свищей, а так же развитием кишечной непроходимости. Гнойная флора населяет кишку вторично, усугубляя морфологическую и клиническую картину.

Патогенетические механизмы: суперинфекция, аллергизация и аутоагрессия. Процесс изначально локализуется в прямой кишке, затем распространяется на вышележащие отделы. НЯК развивается под влиянием сенсибилизации организма к различным антигенам (преимущественно кишечного происхождения, но известна и роль пищевых АГ или инородных гаптен – протеиновых комплексов) и у лиц с особым влиянием на толстую кишку с определенными генетическими механизмами иммунитета и включением в последующий процесс образующихся кишечных аутоантигенов. Ведущими являются иммунологические механизмы, так как доказаны: хроническое течение, склонность к обострениям, наличие отчетливых системных проявлений. Высказано предположение, что НЯК сходен с коллагенозами.

 

Болезнь Крона: вовлечение в процесс подслизистого, затем мышечного и субсерозного слоев с образованием спаек и свищей, отеком и узкими, глубокими «щелевидными» язвами, преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки, но нередко и в желудке, пищеводе – двенадцатиперстной кишке. Просвет кишки суживается, образуются межкишечные анастомозы.

 

Болезнь Уипла: под воздействием бациллоподобных тел в слизистой кишечника (возможно эти скопления вторичны) возникает пролиферация слизистой кишечника макрофагами, состоящими из мукополисахаридов и гликопротеидов. Обнаруживаются эти PAS макрофагами в лимфатических узлах, брыжейки, синовальной жидкости, мозговых оболочках, печени. Развивается блокада этими макрофагами кишечных и мезентеральных лимфатических сосудов с заполнением последних жиром. Возможна вторичная инфекция. Это приводит к нарушению процессов всасывания в кишечнике и полисистемности.

 

КЛАССИФИКАЦИИ

 

Классификация НЯК  (М.Х.Левитан, 1979 г.)

А. Клиническая характеристика.

            I. Клиническая форма:

а) острая;

б) хроническая.

            II. Течение:

а) быстро-прогрессирующее;

б) непрерывно-рецидивирующее;

в) рецидивирующее;

г) латентное (стертое).

            III. Степень активности:

а) обострение;

б) затухающее обострение;

в) ремиссия.

            IV. Степень тяжести:

а) легкая;

б) средней тяжести;

в) тяжелая.

Б. Анатомическая характеристика.

            I. Протяженность:

а) проктит;

б) проктосигмоидит;

в) субтотальное поражение;

г) тотальное поражение.

            II. Макроскопическая характеристика:

а) эрозивно-гемморагический колит;

б) язвенно-деструктивный колит.

            II. Микроскопическая характеристика:

а) преобладание деструктивно-воспалительного процесса;

б) уменьшение воспалительного процесса с элементами репарации;

в) последствия воспалительного процесса.

В. Осложнения.

            I. Местные:

а) перфорация толстой кишки;

б) кишечное кровотечение;

в) сужение кишки;

г) псевдополипоз;

д) вторичная кишечная инфекция;

е) исчезновение слизистой оболочки  (полное, частичное)  толстой кишки;

ж) токсическое раширение толстой кишки.

            II. Общие:

а) функциональный гипокортицизм;

б) септициемия, сепсис;

в) артриты, сакроилеиты;

г) поражение кожи, глаз;

д) нефрит, амилоидоз;

е) флебиты;

ж) дистрофия печени, других органов.

 

Классификация болезни Крона

Клиническая форма:

а) острая;

б) хроническая.

            I. Анатомическая характеристика:

а) ограниченное поражение тонкой кишки;

б) поражение илеоцекальной области;

в) ограниченное поражение толстой кишки;

г) поражение сегментов тонкой и толстой кишки;

д) сочетанное поражение кишечника с другими органами (желудка, пищевода).

            II. Осложнения:

а) сужение кишки;

б) токсическая мегаколон;

в) свищи;

г) амилоидоз;

д) нефролитиаз;

е) холелитиаз;

ж) В12- дефицитная анемия.

 

Болезнь Уипла

Условно разделяют на 3 стадии кишечной липодистрофии:

I стадия - доминируют внекишечные синдромы;

II стадия - признаки тяжелого нарушения всасывания с диареей, похуданием и внекишечными проявлениями (лимфаденопатия, геморрагии на коже, узловая эритема)

III стадия - развитие кахексии и дальнейшие прогрессирование системных поражений (перикардита, полисерозита, спленомегалии и неврологических дефектов).

 

КЛИНИКА

Клиническая картина НЯК

Возможны несколько вариантов начала заболевания:

1.      Постепенно появляется понос, и через несколько дней в жидких испражнениях обнаруживается  гной и кровь;

2.      Дебют – ректальное кровотечение при оформленном или кащицеобразном стуле;

3.      Диарея с кровью, слизью, болью, интоксикацией;

4.      В 80% случаях начало постепенное, в 20% - острое, сопровождаемое частым жидким стулом с примесями крови, слизи, гноя, болью внизу живота, тенезмами, общей слабостью, депрессией или психомоторным возбуждением.

Синдромы:

1.      Диарейный (стул до 20-40 раз в сутки);

2.      Дискинетический;

3.      Язвенно-геморрагический (гематошизис – с примесями крови в кале);

4.      Астено-вегетативный;

5.      При тяжелых формах: недержание кала (связано с поражением наружного сфинктера заднего прохода) и общей слабостью.

Испражнения в период обострения – зловонная гнойно-слизистая жидкость с примесями крови; схваткообразные боли (при тотальном колите), усиливающиеся перед дефекацией и ослабевающие после опорожнения кишечника. Часто боли усиливаются приемом пищи. Тенезмы носят императивный характер. Периодически при проктосигмоидите запоры по 2-3 дня, чередующиеся с поносами;

6.      Слабость, похудание;

7.      Интоксикационный синдром.;

8.      Диспептический синдром – тошнота, рвота, анорексия;

9.      Синдром орагнных нарушений: узловатая эритема (на разгибательных поверхностях); гангренозная пиодермия, массивные изъязвления кожи нижних конечностей; афтозный и язвенный стоматит, глоссит, гингивит, язвенный эзофагит; ириты, конъюктивиты, блефариты; полиартриты – голеностопных и коленных суставов;

10.  Анемия, гиповитаминоз, эндокринные расстройства – дистрофически-анемический синдром;

11.  Толстокишечная непроходимость (вследствие сужения просвета кишки);

12.  Гепатоспленомегалия;

13.  Локально (пальцевое исследование прямой кишки) – уплотнение кожи, ее мацерация, наличие осложнений – перианальные абсцессы, парапроктиты, флегмона клетчатки, трещины заднего прохода, свищи.

 

Течение

Легкое течение: при этой форме локализация, как правило, в прямой и сигмовидной кишке. Стул оформленный (может быть кашецеобразный) с примесью крови 3-4 раза в сутки. Общее самочувствие не страдает.

Средняя степень тяжести (язвенный левосторонний колит): интоксикация выражена – субфебрилитет (до 38 градусов), аппетит снижен, страдает общее самочувствие; масса тела – потеря на 10%; проявляется метеоризм, болями по кишечнику, поносами до 4-8 раз в сутки (в испражнениях примеси слизи, крови, гноя).

Тяжелое течение (язвенный тотальный колит): интоксикация яркая, лихорадка по типу септической (температура тела более 38 градусов); масса тела теряется более чем на 10%; обилие внесистемных проявлений; анемия, анорексия; кровопотери; выраженные боли по всему животу, мучительные тенезмы, кровянистые поносы более 8 раз в сутки (в кале гной, слизь, зловоние). В гемограмме – ускоренное СОЭ; в сыворотке крови – гипоальбуминемия.

 
Клиническая картина болезни Крона

1.      Болевой синдром – в илеоцекальной области, неопределенные боли

2.      Дискинезия кишечника – послабление стула

3.      Илеоцекальный синдром

4.      Астено-вегетативный синдром, похудание

5.      Кишечная непроходимость

6.      Интоксикационный синдром

7.      Синдром осложнений: узловатая эритема, гангреноподобная пиодермия, изъязвления перианальной области, иридоциклиты, кератиты, конъюктивиты, артриты, анкилозирующий спондилит

8.      Нарушение всасывания – синдром мальабсорбции: похудание, трофические изменения слизистых оболочек, ногтей, волос

9.      Признаки анемии, сидеропении, белковой недостаточности, остеопороз

Течение

Болезнь Крона представляет собой воспаление толстой кишки и характеризуется трансмуральной инфильтрацией и саркоидными гранулемами. Для нее характерно более мягкое, чем при НЯК течение. Начало заболевания – постепенное. Диарея умеренная – до 4-6 раз в сутки, макроскопическая кровь в кале не определяется. Поражаются преимущественно правые отделы кишечника. Болевой синдром протекает с тенезмами.

Внекишечные проявления ХЗВК (НЯК, болезнь Крона)

Орган

Симптомы

Печень

Жировая дегенерация, хронический гепатит, цирроз, гранулематоз, амилоидоз, абсцесс печени

Желчный пузырь и желчные пути

Периохолангит, первичный склерозирующий холангит, камни, карцинома

Кожа

Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum

Слизистая оболочка рта

Stomatitis aphtosa

Суставы

Сакроилеит, артрит, пальцы в виде «барабанных» палочек, побледнение пальцев и ногтей

Глаза

Увеит, ирит, эписклерит, ретробульбарный неврит

Кровь

Аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбозы

Сосуды

Васкулит

 

Клиническая картина болезни Уипла

I стадия: внекишечные проявления: лихорадка, бронхит, полиартралгия,                                        неопределенные боли в животе

II стадия:

1.      синдром мальабсорбции

2.      внекишечные синдромы: лимфаденопатия, геморрагический (на коже), узловатая эритема

3.      полифекалия, стеаторея

III стадия:

1.      кахексия

2.      прогрессирование внекишечных проявлений (панкардита, полисерозита, спленомегалия; неврологические дефекты – парезы глазодвигательных мышц, нарушение слуха и зрения, головная боль, атаксия, нистагм, тремор, деменция, нарушение сна, полидипсия, полифагия)

3.      лабораторные: снижение белка, железа, кальция, холестерина; в кале – стеаторея; повышение СОЭ, анемия, лейко- и тромбоцитоз.

 

Инструментальные методы исследования

Верификация диагноза основывается на данных рентгеноскопии, эндоскопии и биопсии. Патоморфология при ХВЗК представляет собой отек, геморрагии, эрозии и язвы отделов кишечника, воспаление помпы. При НЯК характерно формирование крипт-абсцессов, прорыв которых в просвет кишки ведет к образованию язв. Все процессы начинаются в прямой, затем в сигмовидной, затем в восходящей ободочной кишке и т.д. Для воспаления характерно непрерывность поражения. Со временем толстая кишка укорачивается, суживается, гаустры исчезают. В 50% случаях обнаруживается стеатоз печени. Легкая степень НЯК эндоскопически: легкая рыхлость слизистой кишки с единичными эрозиями и язвами; ирригография – небольшие изъязвления. При средне тяжелом и тяжелом течении – множественные эрозии и язвы, грубый рельеф слизистой, сужение и укорочение всей нисходящей кишки. При ХВК имеет место «контактная» кровоточивость (колоноскопия).

Болезнь Крона: эндоскопическая картина: глубокие продольные трещины, вид «булыжной» мостовой, язвы, между  которыми сохраняются участки малоизменной слизистой оболочки. Стриктуры и внешние свищи, слабовыраженная контактная кровоточивость. Поражения преимущественно правой половины кишечника, гистологически – специфические гранулемы.

 
Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона

Признак

НЯК

Болезнь Крона

Покраснение

+

+

Гранулярность

+

+ -

Большая ранимость

+

+ -

Кровотечение

+

+ -

Фибриновые налеты

+

-

Афты

-

+

Эрозии

-

+

Линейные язвы

-

+

Рельеф «булыжной мостовой»

-

+

Свищи

-

+

Поражение прямой кишки

+

+ -

Подвздошная кишка затронута

-

+

Skir Lisions

+

+

Ro – рельеф “водопроводного шланга” с отсутствием гаустрации

+

-

 

Верификация диагноза

НЯК

1.        Ректороманоскопия – отечность, гиперемия слизистой с мелкими точечными эрозиями, затем  - язвы сливающиеся. В тяжелых случаях -  разрушение слизистой, хрупкость ее стенок

2.        Ирригоскопия – отсутствие гаустрации, ригодность, равномерная атрофия и сужение, укорочение кишки, изменение рельефа-псевдополипоз

3.        Рентгеноскопия кишечника: растянутые сегменты кишки, наличие осложнений

4.        Фиброколоноскопия – изменение кишки от прямой до илеоцекального клапана (баугиневой заслонка) и терминальном отделе тонкой кишки

5.        Лабораторные данные:

а) кровь: ускоренное СОЭ, анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, но очень незначительный;

б) биохимия: нарушение белкового и электролитного обмена; признаки гемолитической анемии + пробу Кумбса, ретикулоцитоз и неконъбктированную гипербилирубинемию;

6.        Копрограмма – лейкоциты, эритроциты, большое количество клеток кишечного эпителия, положительная проба Трибуле-Вишнякова (гной, кровь в кале – положительная реакция на растворимый белок)

7.        Дисбактериоз – высокое представительство кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами (более 10%), лактозонегативных энтеробактерий (более 5%); отсутствие роста бифидобактерий в развитии 10кандида, эшерихий, стафилококка

 
Болезнь Крона

1.      Рентгеноскопия – ригидность пораженных петель кишечника, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими дефектами пополнения за счет отека и линейных язв – «сегментом струны»

2.      Биопсия (тонкой) кишки: гранулематозное воспаление всех слоев, некротизация, изъязвление.

Биопсия – при лапароскопии при подозрении на аппендицит

 

Болезнь Уипла

-          увеличение мезентеральных и периферических лимфоузлов

-          классический синдром мальабсорбции (белковая, витаминная, минеральная недостаточность, нарушение водно-солевого обмена)

Прижизненная диагностика: при исследовании слизистой тонкой кишки, полученной путем аспирационной энтеробиопсии, дуоденофиброскопии

-          обнаружение PAS – положительных клеток (электронная микроскопия)

 

Дифференциальный диагноз заболеваний кишечника

I.                     Локализация и преимущественно патогенетический процесс:

-                 хронический энтерит: тонкая кишка, воспалительный процесс

-                 болезнь Уипла: преимущественно тонкая кишка; системное заболевание с нарушением всасывания жиров (липодистрофия); редкое системное заболевание – кишечная липодистрофия

-                 болезнь Крона: чаще дистальный участок подвздошной кишки или в сочетании со слепой; терминальный илеит

-                 хронический колит: хроническое дистрофическое заболевание толстой кишки

-                 НЯК: острое или хроническое заболевание толстой кишки с изъязвлениеми, геморрагиями, преимущественно начинающееся с дистальных отделов – rectum

II.                   Пол, возраст:

-                 хронический энтерит: любой

-                 болезнь Уипла: в основном мужчины среднего возраста

-                 болезнь Крона: любой, включая детей и подростков

-                 хронический колит: любой

-                 НЯК: от 20-40 лет женщины - чаще

III.                  Этиология:

-                 хронический энтерит: алиментарная; пищевая аллергия; лямблии и другие паразиты; хроническое отравление токсическими веществами; врожденная; радиация

-                 болезнь Уипла: неизвестна но относят к группе коллагенозов; системное поражение с преимущественным вовлечением –лимфатической системы тонкой кишки и брыжейки

-                 болезнь Крона: неизвестна но возможно вирусное или бактериальное поражение на фоне длительной сенсибилизации; неспецифический гранулематозный воспалительный процесс

-                 хронический колит: инфекционный; грибы; протей, лямблии, амебы; паразитарная; алиментарные формы; токсический; аллергический; лекарственный; сдавление извне опухолью

-                 НЯК: неизвестна, но имеет место инфекция и дисбактериоз, воздействие муколитических ферментов, пищевой и бактериальной аллергии

IV.                Ведущие синдромы: болевой:

-                 хронический энтерит: не часто; тупой спастический характер в околопупочной области, + с-м Поргеса + с-м Штернберга (болезнен.левее и выше пупка, болезненность по ходу брыжейки), боли при ходьбе, при сотрясении

-                 болезнь Уипла: коликообразные боли в животе

-                 болезнь Крона: резкие боли в животе, чаще в правой подвздошной области

-                 хронический колит: тупые боли, характерны в боковых или нижних отделах усиливающиеся после приема пищи или перед дефикацией часто сопровождается газами, слизью, тенезмами

-                 НЯК: схваткообразные боли (чаще в области сигмовидной и прямой кишки) усиливающиеся перед дефикацией и ослабеванием после освобождения кишечника; боль усиливается после приема пищи; тенезмы, ложные поносы; труднокупируемые

V.                  Кишечная диспепсия

-                 хронический энтерит: энтеритный копрологический синдром: полифекалия (до 1,5 и более), нарушение всасывания и переваривания

-                 болезнь Уипла: обильный светлый пенистый стул, иногда мазевидный

-                 болезнь Крона: поносы с наличием слизи, гноя

-                 хронический колит: поносы (2-3-10-15 р/сут) или запоры; с-м недостаточного опорожнения кишечника; в массах – газы, слизь, гной. 3 с-ма: гнилостный, бродильный, смешанной диспепсии

-                 НЯК: дискинетические и язвенные геморрагические синдромы: стул до 20 раз в сутки, преимущественно ночью и утром с примесями гноя, слизи, крови, часто недержание кала, зловоние

VI.                Интоксикационный синдром, течение, клинические симптомы, степень тяжести:

-                 хронический энтерит: монотонное; рецидивирующее; непрерывно рецидивирующее; латентное. Местные симптомы: расстройства стула – часто жидкое кашицеобразное, стеаторея, бродильная диспепсия; метеоризм > во 2 половине дня; боли вокруг пупка, правой подвздошной области различного характера; непереносимость молока; пальпаторно – болезненность илеоцекальной области. Похудение – признак нарушения всасывания, полигиповитаминоз, анемия, надпочечниковая недостаточность. Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая

-                 болезнь Уипла: прогрессирует общая слабость, коликообразные боли в животе, пенистые поносы, снижение массы тела, тошнота, рвота, мигрирующий полиартрит, лимфаденопатия, триада: гипогликемия натощак, глюкоза менее 2,5 мкм/л, гипогликемия при физической нагрузке; полисерозиты, гипопротеинемия вторичный аддисонизм

-                 болезнь Крона: острая форма: нарастание боли в правой половине живота, утолщенная болезненность терминального отдела тонкой кишки. Хроническая форма: общая слабость; недомогание; похудание; отеки; гиповитаминная пеллагра; дерматит; надпочечниковая недостаточность; недостаточность половых, паращитовидной желез, гипофиза; местно: периодически тупые боли в подвздошной области; полужидкие каловые массы; пальпаторно – болезненность терминального отдела подвздошной кишки; кровотечения

-                 хронический колит: боли преимущественно в нижних и боковых отделах, усиливающиеся после еды, уменьшение после дефекации; расстройство стула; тенезмы, метеоризм; пальпаторно – болезненность; общее состояние страдает мало; раздражительность, астено-вегетативный синдром

-                 НЯК: острая форма: тяжелое течение; до 20-30 раз в день поносы, с кровью, гноем; тенезмы; лихорадка до 38-390С; похудание, тахикардия, гепато-спленомегалия, гипотония, снижение диуреза. Осложнение – кишечное кровотечение. Хроническая рецидивирующая форма: боли по кишечнику; кровь в кале, гной; тенезмы, слабость, снижение массы тела; лихорадка; обострение 4-16 недель

VII.               Анемически-дистрофический синдром

-                 хроничский энтерит: +

-                 болезнь Уипла: +

-                 болезнь Крона +

-                 хронический колит: редко (+ при дисбактериозе)

-                 НЯК: +

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

НЯК

I.                     Местные:

1.      Перфорация;

2.      острая токсическая дилатация толстой кишки;

3.      абсцедирование;

4.      кишечное кровотечение;

5.      сужение просвета всей или части кишки;

6.      псевдополипоз;

7.      вторичная кишечная инфекция;

8.      исчезновение слизистой (всей или части) толстой кишки;

9.      стриктуры;

10.  рак толстого кишечника;

11.  кишечное кровотечение.

II.                   Общие

1.      гипокортицизм;

2.      эндогенная дистрофия;

3.      жировая дистрофия печени, селезенки, поджелудочной железы;

4.      септициемия;

5.      поражения кожи;

6.      артрит и артралгии;

7.      флебиты;

8.      узловатая эритема;

9.      стоматиты;

10.  анемии;

11.  гангренозная пиодермия;

12.  снижение массы тела.

 

Болезнь Крона

1.      анемия;

2.      сужение кишки;

3.      перфорация язв;

4.      токсическая мегоколон;

5.      амилоидоз;

6.      нефролитиаз, холелитиаз;

7.      кишечная непроходимость.

 

Болезнь Уипла

1.      кахексия;

2.      панкардит, полисерозит – системный;

3.      полигиповитаминоз;

4.      неврологические дефекты.

              

          Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона

Данные

НЯК

Болезнь Крона

Кровавый стул

Типично

Редко

Боли в животе

Редко

Типично

Поражение прямой кишки

Присутствует

Редко (20%)

Патологические изменения вокруг анального отверстия

Типично

Редко

Свищи

Редко

Типично

Токсическое расширение

Редко

Редко

Рецидив после лечебной хирургии

Нет

Типично

Эндоскопические данные:

Афты

 

Нет

 

Типично

Продольные язвы

Нет

Типично

Непрерывное поражение

Присутствует

Редко

Поражение терминального отдела подвздошной кишки

Нет

Типично (80%)

Эпителиальная гранулема

Нет

Присутствует (40%)

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

НЯК

Лечение зависит от тяжести течения:

1.      Стол №4, калорийная, богатая белками пища (яйца, сливки, мясо, рыба, масло)

2.      Психотерапия

3.      Седативные препараты: валериана и психотропные средства (сибазон, седуксен, фенозепам, нозепам и др.)

4.      Белки – парентерально: гидролизованный протеин без лактозы и клетчатки, гидролизат козеина, аминопептид, аминозол, валин, альвезин, мориамин, интралипид, липофундин, глюкоза

5.      Электролитные растворы парентерально: хлорид натрия, сульфат магния, калия хлорид, панагин, поляризующие смеси и т.д.

6.      Витаминные препараты: группы В-В

7.      Антидиарейные препараты (при стуле более 4 раз в сутки)

-          реасек по 1 табл. или 35 кап. внутрь;

-          лоперамид – 1 капс. или 20 кап. внутрь после каждого актадефекации (до 5 раз в сутки);

-          кодеина фосфат в табл. (15-30 мг 3 раза в день) в сочетании с висмутом и танальбином

-          препараты 5-аминосалициловой кислоты

8.      Сульфасалазин (салазапирин, салазасульфапиридин) – при легких и средней тяжести формах НЯК: по 0,5 гр 4 раза в день, дозу каждые 2-3 дня увеличивают на 1 гр до явного клинического улучшения (суточная доза 6-8 гр). При эффекте – и наступлении ремиссии в прежней дозе 3-4 недели, а затем в течении нескольких месяцев, с коррекцией каждые 3-5 недель снижают до 1-2 гр/сутки. Поддерживающая доза не менее года и при ремиссии – отменить слазопиридазин (салазодин) и салазодиметоксин в суточной дозе 2 гр/сут (0,5х4 раза в день) – 3-4 недели. При эффекте дозу снижают до 1-1,5 гр (2-3 раза в день по 0,5 гр). При поражении прямой кишки – растворы сульфасалазина (1,5-2 гр в 60 мл теплой воды) или суспензию (5% раствор) вводят ректально 1-2 раза в день в течение 3-4 недель. Прочие препараты: мезакол и другие (см. таблицу ниже).

9.      Кортикостероидные препараты. Больным с тяжелой формой болезни и при отсутствии эффекта от вышеперечисленных препаратов, при ректльной локализации – в суппозиториях или клизмах. Гидрокортизон ректально капельно по 125 мл, преднизолон по 30-60 мл, разведенными в 120-150 мл физиологического раствора 1-2 раза в день. Внутрь: 40-60 мг/сутки преднизолона при тяжелой форме и отсутствии эффекта от салициловых сульфаниламидов – внутривенное введение гидрокортизона 200-300 мг/сутки или по 100 мг через 8 часов, постепенно уменьшая дозу (но не более чем на 5 мг/неделю).

10.  Коррекция анемии:

-          переливание одногруппной крови, эритроцитной массы

-          внутривенное введение препаратов железа: полифера – 400 мл капельно. Ферум Лек: 1-й день 2,5 мл, 2-й день 5 мл, 3-й день – 10 мл, затем 3 дня по 10 мл 3 раза в неделю на физиологическом растворе (10 мл); ферковена (по 2-5 мл ежедневно в течение 10-15 дней)

-          внутрь: феррамид (0,1 гр 3 раза в сутки); феррокаль (2-3 таблетки 3 раза в день) и другие.

11.При отсутствии эффекта от лечения и тяжелом течении – иммуносупресивные препараты

-          6-меркаптопурин (2 мг/кг)

-          азатиоприн (1,5 мг/кг)

-          циклоспорин (15 мг/кг/сут) – через 2 недели снижая дозу

12.Резекция толстой кишки в пределах здоровых тканей – при прогрессирующем и рецидивирующем течении.

 

Болезнь Крона

1.      Диета: должна приближаться к нормальной, высокобелковой, с ограничением жира, грубоволокнистых продуктов

2.      Азосоединения сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК): сульфазалазин с дозы 1 гр/сут повышая до 4 гр/сут. Салазопиридазин 2 гр/сут 4 недели, затем 1,5 гр/сут до наступления ремиссии. Сульфасалазин назначают в сочетании с фолиевой кислотой 0,5 мг/сут. Препараты 5-АСК (данные представлены в таблице). Выбор препарата определяется локализацией процесса.

 

Эффективность лекарственных препаратов 5-АСК и ее азосоединений с сульфапиридом при болезни Крона различной локализации

Препараты

Локализация

12-перстная кишка

Тощая кишка

Подвздош. кишка

Толстая кишка

пентаза

+

+

+

-

клаверсал

-

+

+

-

лисасал

-

+

+

-

салофальк

-

-

+

-

дипентум

-

-

-

+

балсалазин

-

-

-

+

сульфасалазин

-

-

-

+

асакол

-

-

-

+

мезакол

-

-

+

+

(+) – эффективность

(-) – препарат не эффективен

            При болезни Крона с различной локализацией процесса возможно сочетание 2 препаратов (с учетом воздействия на отделы кишечника) по 0,5 гр 3-4 раза в сутки перорально в течение года

3.      Кортикостероидные гормоны – короткими курсами при тяжелой форме – до 26 недель с 60 мг/сут (1 нед.-60 мг, 2 нед. – 40 мг, 3 нед. – 30 мг, 4 нед. – 25 мг, 5 нед. – 20 мг, 6 нед. – 15 мг, 7-26 нед. – 10 мг). При эффекте  - отменить, при отсутствии последнего  до 52 нед. по 5-10 мг/сут

4.      Сочетание ГСК и 5-АСК с переходом на последние после короткого курса ГСК.

5.      Иммуносупрессивная терапия:

-          6-меркаптопурин (до 5 гр 2-3 раза в сут. – 10 дневные циклы с интервалом в 3 дня и переходом на поддерживающие дозы 75 мг/сут)

-          азатиоприн (2-3 мг/кг/сут в течение 3 и более месяцев)

6.      Антибактериальная терапия:

-          метронидазол – 500-1000 мг/сут, курсом не более 4 недель

7.      Симптоматическая терапия:

7.1    антидиарейная:

-          лоперамид (имодиум); козеин, антихолинергические средства, холестирамин

7.2    при астении не используются транквилизаторы, а используют короткие курсы антидепрессантов

7.3    обезболевание – не показано назначение наркотиков

7.4    при мальабсорбции и мальдигестии

-          ферменты, не содержащие желчных кислот (мезим форте, панкреатин, креон, сомилаза, солизим – 2-6 табл. с каждым приемом пищи)

7.5    коррекция гипоальбуминемии:

-          введение плазмы, альбумина, растворов аминокислот

7.6    коррекция электролитных нарушений:

-          препары калия, кальция

7.7.            заместительная терапия:

-          витамины В

 

Болезнь Уипла

1.      Антибиотики (до 2-5 месяцев)

-          левомецитин (в терапевтических дозах)

-          комбинация стрептомицина и пенициллина, ампициллина, антибиотиков широкого спектра – рифампицина

-          антибиотики тетрациклиного ряда – 1 гр/сут

-          3 дня в неделю с четырехдневными перерывами

2.      Коррекция электролитных нарушений

-          парентеральное введение электролитных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витаминов А, Д, К

3.      При наличии вторичной надпочечной  недостаточности

-          ГСК гормоны

4.      Диета – высококалорийная с белками, углеводами, витаминами, ограничением жиров

 

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Все больные подлежат диспансерному наблюдению с ежемесячным осмотром гастроэнтеролога.


[Предыдущая страница|Главная страница|Следующая страница]
X