СПРАВОЧНИК ПО ТЕРАПИИVeeZet
КАРДИОЛОГИЯ
Острая ревматическая лихорадка
Инфекционный эндокардит
Пороки сердца (часть I)
Пороки сердца (часть II)
Нейроциркуляторная дистония
Гипертоническая болезнь (часть I)
Гипертоническая болезнь (часть II)
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда (часть I)
Инфаркт миокарда (часть II)
Хроническая сердечная недостаточность

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Хронический гастрит и опухоли желудка
Язвенная болезнь
Заболевания билиарной системы
Заболевания поджелудочной железы
Хронические инфекционные заболевания кишечника
Хронические воспалительные заболевания кишечника
Хронические гепатиты
Цирроз печени

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Бронхиальная астма
Нагноительные заболевания легких
Пневмония
Хронический бронхит
Хроническое легочное сердце

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Сахарный диабет
Осложнения сахарного диабета
Заболевания щитовидной железы
Заболевания надпочечников
Ожирение

Заболевания надпочечников.


Болезнь Иценко – Кушинга

Болезнь Иценко – Кушинга - гипоталамо – гипофизарное заболевание, проявляющееся двухсторонней гиперплазией надпочечников и повышенной секрецией АКТГ и гормонов коры надпочечников.

От болезни Иценко – Кушинга (БИК) следует отличать синдром Иценко – Кушинга, который имеет аналогичную клиническую картину, но обусловлен аденомой или аденокарценомой коры надпочечников. В 80% развитие синдрома гиперкортицизма связано с повышенной секрецией АКТГ гипофизом, т.е. имеется болезнь Иценко- Кушинга.

В 1932г. американский хирург Горвей Кушинг описал клиническую картину данного заболевания, связав его с базофильной аденомой гипофиза. Однако значительно раньше, в 1924г. отечественный невропатолог Н.М.Иценко опубликовал свои наблюдения больных, клиническая картина заболевания которой характеризовалась изменений очертаний лица с багрово – цианотичной его окраской, перераспределением жира, мраморностью кожных покровов, наличием атрофических стрий на передней стенке живота и в области бедер, повышением АД и нарушением менструального цикла. При патологоанатомическом исследовании уже тогда были обнаружены изменения в гипоталамусе.

Сегодня во всем мире данная патология рассматривается как гипоталамо – гипофизарной.

Этиология и патогенез изучены недостаточно.

В ряде случаев в анамнезе можно установить травмы головного мозга или нейроинфекцию, которые могут привести к патологическим изменениям в гипоталамусе с последующим нарушением секреции кортиколиберина и АКТГ.

Многие зарубежные исследователи болезнь Иценко - Кушинга считают гипофизарным заболеванием, в основе которого лежит аденома из клеток, секретирующих АКТГ.

Однако аденомы обнаруживаются лишь у 15% лиц, страдающих этой патологией.

Применение компьютерной томографии позволяет выявить опухоли гипофиза в стадии микроаденомы, что увеличивает процентное отклонение больных с аденомой гипофиза. При БИК угнетены секреция гормона роста (СТС).

Под влиянием избыточной продукции кортиколиберина, секреция которого в свою очередь стимулируется серотонинергическими и ацетилхолинергическими нейронами, происходит гиперплазия клеток передней доли гипофиза, вырабатывающих АКТГ.

Если причина, вызвавшая повышение продукции кортиколиберина, сохраняется достаточно длительно, то такая гиперплазия, развиваясь, превращается в микроаденому, а затем в аденому гипофиза со способностью к наблюдаемой в части случаев автономной продукции АКТГ.

Повышение секреции АКТГ приводит к двухсторонней гиперплазии коры надпочечников, увеличению синтеза и секреции кортикостероидов, которые влияя на обмен веществ, обуславливают клиническую симптоматику БИК.

Клиника

Клиника обусловлена избыточной секрецией глюкокортикоидов. Заболевание в 5 раз чаще встречается у женщин, возраст 25-45 лет.

Основными клиническими признаками являются

Заболевание начинается с ожирения типа “буйвола”. Происходит характерное перераспределение подкожного жирового слоя: в основном наблюдается отложение жира в области плечевого пояса, живота, надключичных пространств, лица, молочных желез и спины (климактерический “горбик” в области VII шейного позвонка). Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными. Все это создает характерный вид лица - “матринозм”. Ожирение наблюдается в 95% случаев связано с гиперсекрецией кортизола, который усиливает глюконеогенез, увеличивает образование глюкозы, необходимой для синтеза жиров.

Стрии-своеобразные полосы различной окраски (от цианотичной до багрово – красной, длиной до 8 см и шириной до 2 см) появляются на коже живота, подмышечной области, плечевом поясе, бедер и ягодиц. Их появление связано с катаболизмом белка, в результате чего кожа истончена и легко ранима. Цвет стрий обусловлен сосудами, расположенными под собственно кожей. Наблюдаемая при этом заболевании полицетемия также оказывает влияние на цвет стрий. Гиперпигментация кожных покровов в местах трещин кожи не резко выражена. Избыточное отложение меланина определяется секрецией АКТГ и В – липотропинов.

БИК различают легкой, средней и тяжелой степеней.

При тяжелой форме иногда производят двухстороннее удаление надпочечников, что очень часто приводит к возникновению синдрома Нильсона – заболеванию, характеризующемуся хронической надпочечниковой недостаточностью, гиперпигментацией кожных покровов, слизистых оболочек и наличием опухоли гипофиза (кортикотропикомы), имеющей прогрессирование роста с высокой секрецией АКТГ.

Стероидный остеопороз является наиболее тяжелым проявлениям заболевания. При БИК страдает как трабекулярная, так и кортикальная кость, и остеопороз в тяжелых случаях носит генерализованный характер.

В патогенезе остеопороза при БИК играет роль и нарушение секреции кальций - регулирующих гормонов (ПТГ, кальцитонин), но и активные метаболиты витамины Д3. Происходит исчезновение костной структуры позвонков (“ватные”, стеклянные”).

Катаболическое действие глюкокортикостероидов приводит к уменьшению белковой матрицы кости. Уменьшается синтез коллагена, следовательно и образование матрицы костной ткани, стимулируется резорбция Са из кости (на которое оказывает влияние кортизол). Кроме того, кортизол снижает всасывание Са в кишечнике и увеличивает его потерю с мочой.

Артериальная гипертония является одним из ранних и постоянных симптомов при БИК. Повышается как систолическое, так и диастолическое давление.

Задержка натрия в организме, вызванная кортизолом, кроме того, объясняет синэргический эффект с катахоламинами.

Мышечная слабость вследствие гипокалиемии и катоболического влияния глюкокортикоидов.

Аменорея при БИК – следствие угнетения гонадотропинов, избытком уровня глюкокортикоидов и андрогенов.

Снижение либидо у мужчин и потенции связано со снижением уровня тестостерона ФСГ и ЛГ.

Нарушение углеводного обмена. Отмечается гипергликемия, глюкозурия, у многих пациентов стероидный диабет выявляется у 15-35% больных. Гликированный Нb А повышен у всех больных. Отличительная особенность СД при БИК: резистентность к инсулину, крайне редкие явления кетоацидоза, сравнительно легко регулируется диетой и бигуанидами. Уровень инсулина повышен.

Нарушение психической деятельности:

Эйфорию связывают с избытком эндорфинов!

Образование фосфатных и оксалатных камней.

Изменения периферической крови:

БИК сопровождается снижением резистентности к инфекциям (50% смерти – это интеркуррентные заболевания).

Диагноз и дифференциация диагноза

На начальном этапе диагностического поиска необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. При выраженной клинической картине последнего, подтвержденного высокой секрецией 17-ОКС или свободного кортизола с мочой и повышенным уровнем кортизола в крови. Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Иценко-Кушинга.

Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от БИК, поэтому в диагностике этих заболеваний этих заболеваний решающее значение имеют топическая диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) и функциональные пробы (пробы с дексаметазоном, синактеном).

Пробы с дексаметазоном (большая и малая) не приводят к изменению содержания 17-ОКС и свободного кортизола в моче и крови при синдроме Иценко-Кушинга (кортикостерома). При БИК проба с дексаметазоном вызывает снижение 17-ОКС или кортизола на 50%. При стимуляции надпочечников синактеном (синтетический АКТГ) в первый день введения препарата обнаруживается прирост 17-ОКС и кортизола в 3-5 раз при БИК и отсутствие его повышения при опухоли надпочечника. При кортикостероме при лучевой диагностике как правило имеет место увеличение одного надпочечника и атрофия другого.

Одним из вариантов гиперкортицизма является пубертатно-юношеский диспитуиторизм. Клиническими признаками этого заболевания являются равномерное ожирение, множественные тонкие розовые стрии, транзиторная гипертензия, высокорослость, положительные пробы с дексаметозоном и синактеном. После окончания пубертата примерно у половины пациентов эти симптомы исчезают.

Патанатомия

При БИК нередко повреждения локализуются в паравентрикулярных и параоптических ядрах гипоталамуса, что проводят к диффузной или фокальной гиперплазии кортикотрофов и (или) гиперфункции. Это более чем в 50% случаев приводит к формированию микроаденом из АКТГ-продуцирующих клеток. Часть из них – первичные аденомы гипофиза. Основная масса - смешанно-клеточные (из базофилов и хромофобов), реже – хромофобно-клеточные. В ткани передней доли, окружающей опухоль, наблюдается гиалинизация базофилов, характерная для избытка кортикостероидов любого происхождения. Возможны злокачественные варианты кортикостеромы с агрессивным ростом.

Гиперпродукция АКТГ вызывает увеличение массы адреналовой ткани и усиление функциональной активности клеток за счет увеличения их числа (гиперплазия и гипертрофия).

Микроскопически для надпочечников характерно утолщение пучковой и в меньшей степени сетчатой зоне. Формируются узелки, главным образом, в пучковой зоне, нередко прорастают капсулу надпочечника и образуют грибовидные выросты на поверхности.

Нарушения менструальной и детородной функции при БИК вызваны рано наступающими, но обратимыми атрофическими изменениями в эндометрии с истончением функционального слоя, уменьшением числа желез и кистозным перерождением сохранившихся.

Лечение

Для лечения болезни Иценко-Кушинга (БИК) применяют хирургические, лучевые и лекарственные лечения, используя их комбинации, а иногда и в виде монотерапии.

Хирургическое лечение. В последние годы отечественные нейрохирурги используют микрохирургическую технику для удаления микроаденомы гипофиза. Трансфеноидальным доступом удаляются микроаденомы и небольшие аденомы гипофиза, которые диагностируются с помощью КТ или МРТ. При успешном удалении микроаденомы более чем у 80% больных наступает ремиссия заболевания.

Адреналэктомия является радикальным методом воздействия на гиперплазированный надпочечник. Адреналэктомия проводится как односторонняя, так и двухсторонняя. Сочетание односторонней адреналэктомии с облучением гипофиза при среднетяжелых форма БИК – наиболее эффективный метод лечения. Двухсторонняя адреналэктомия опасна развитием синдрома Нельсона (прогрессированием роста кортикотропиномы с высокой секрецией АКТГ при отсутствии 2-х надпочечников и пожизненным приемом глюкокортикоидов.

Лучевая терапия. К ней относят:

  1. облучение гипофиза протонными пучками (дозы до 8-10 гр.)
  2. гамма – терапия (источник ионизирующего облучения 60 Со),
  3. имплантация в опухоль радиоактивного золота или 90 итрия. Последняя широкого распространения не получила из-за своей инвазивности и осложнений.

Преимуществами протонного облучения по сравнению с гамма – терапией являются возможности локального облучения гипофиза большой дозой, отсутствие повреждений окружающих тканей, однократный сеанс облучения. Однако этот метод имеет определенные ограничения:

Медикаментозная терапия БИК. При БИК применяют фармокопрепараты, подавляющие секрецию АКТГ гипофизом (центрального действия) и функции надпочечников (блокаторы биосинтеза стероидов в надпочечниках). Препараты центрального действия не применяют при БИК до лучевой терапии, т.к. они снижают эффективность последней. Блокаторы стероидогенеза в надпочечниках разделяют:

- на препараты, блокирующие биосинтез кортикостероидов и вызывающие деструкцию кортикальных клеток (хлодитан, митотан)

- препараты, только блокирующие биосинтез стероидов (мамомит, оримитен, элиптен).

Симптоматическая терапия. Поскольку БИК проявляется разнообразными симптомами гиперкортицизма, необходима симптоматическая терапия. Для гипотензивного лечения применяют препараты раувольфии в сочетании с спиронолактонами. При стероидной кардиопатии- препараты калия, анаболики, рибоксин. При стероидном диабете - диета № 9 (1800-2000ккал), пероральные гипогликемизирующие средства, по показаниям – дробную инсулинотерапию, липотропные препараты. Лечение остеопороза проводят длительно с помощью препаратов кальция в сочетании с кальцитонином (миокальцик), кальций Д3-Никомед, оссином и корребероном, остеохином, кальция - Д3-тева.

МСЭ

При полном регрессе симптомов заболевания трудоспособность сохранена. Больным рекомендуется избегать ночных смен и тяжелой физической работы. После адреналэктомии трудоспособность нередко утрачивается.

Профилактика

Предупреждение гипофизарной формы БИК проблематично, поскольку ее причина неизвестна. Для профилактики функционального гиперкортицизма при ожирении и алкоголизме необходимо ликвидировать основное заболевание.

Феохромоцитома (темная, бурая, хромсодержащая клетка, опухоль).

Синонимы - хромоффинома, феохромобластома (злокачественный вариант).

Феохромоцитомой (ФХЦ) называют опухоль, исходящую из хромофинных клеток и секретирующию катехоламины.

У больных развивается синдром, основным признаком которого является приступообразное повышение АД.

Этиология и патогенез

Более чем в 90% случаев феохромоцитому обнаруживают в мозговом слое надпочечников, в котором различают 2 вида хромофинных клеток. Одни вырабатывают адреналин, другие – норадреналин.

Хромофинные клетки мозгового слоя надпочечников и симпатической нервной системы имеют общее происхождение.

Таким образом, хромофинная ткань может расположиться не только в надпочечниках, но и в области симпатических сплетений и ганглий, по ходу пищевода, около солнечного и грудного сплетений, кишечника, широкой связки матки, в миокарде. Феохромоцитомы могут наблюдаться в мочевом пузыре, головном мозге и других органах.

Они могут возникать в любом возрасте. Примерно в 90% случаев опухоль локализуется в одном из надпочечников и в 10% она бывает двухсторонней, поэтому ее иногда называют десятипроцентной.

Частота доброкачественных феохромоцитом примерно в 10 раз превышает частоту злокачественных, однако при вненадпочечниковой локализации опухоли бывают злокачественными почти в 35% случаев.

Выделяют следующие формы феохромоцитомы:

  1. пароксизмальную (с гипертоническими кризами на фоне нормального АД).
  2. смешанную (на фоне постоянного повышения АД, возникают типичные кризы ещё больше его подъема).
  3. постоянную (персистирующую по Дедову И.И.). Постоянная форма характеризуется стойкой, постоянной артериальной гипертензией. Эту форму трудно отличить от эссенциальной АГ. При этом следует учесть, что ФХЦ больные, как правило, худеют (катехоламины стимулируют липолиз, и, кроме того, обычно отсутствует эффект от проводимой гипотензивной терапии.
  4. абдоминальную форму (она напоминает картину “острого живота” на фоне гипертонического криза).
  5. “немые опухоли” (они обнаруживаются случайно при вскрытии больных, умерших от каких-либо других причин). В анамнезе у таких больных нет указаний на ГБ.

Клиника

Клинически ФХЦ проявляется в виде кризов с повышением АД и его нормализации в межкризовый период. Повышение АД сочетается с симптомами:

Сочетание АГ с триадой симптомов: головная боль, потливость и тахикардия – имеет при установлении диагноза ФХЦ специфичность - 94% и чувствительность – 90%.

Кроме того, при типичном кризе имеет место

Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов и, как правило, заканчивается самостоятельно, нередко сопровождается обильным мочеиспусканием.

Однако криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку, мозговые оболочки, мозг; приводит к развитию инфаркта и к смерти.

Приступ провоцируется

Эндокринно – обменный синдром. Одно из важнейших проявлений ФХЦ - нарушение обмена веществ с повышение уровня сахара в крови, особенно во время криза и иногда транзиторной глюкозурией. У 10% больных выявляется СД.

Гематологический синдром. Во время приступа развивается лейкоцитоз, лимфоцитоз и эритроцитоз, иногда возрастает СОЭ, повышается свертываемость крови и фибринолитическая активность.

Феохромоцитома мочевого пузыря. Эта опухоль, располагающаяся в стенке мочевого пузыря, может вызывать приступы при мочеиспускании. Более чем у 50% больных возникает гематурия и опухоль часто обнаруживается при цистоскопии.

Дифференциальная диагностика

Катехоламиновые кризы чаще приходиться дифференцировать с

1) тиреотоксикозом,

2) кластерным кризом (разновидность диэнцефального криза с яркими психо-вегетативными сосудистыми проявлениями),

3) ГБ,

4) заболевание почек с повышенным АД.

Диагностика

Определение уровня катехоламинов в плазме имеет ограниченное диагностическое значение, т.к. плазменный уровень катехоламины достаточно широко варьируют у здоровых людей. Более информативным лабораторным исследованием при диагностике ФХЦ считается определение экскреции с мочой ванилинминдальной кислоты (ВМК). Еще большему значению придается исследованию секреции ВМК в трехчасовой порции мочи, собранной после гипертонического криза. NBN BMK= 2,7-37,7мкмоль/сутки.

В условиях поликлиники или участковой больницы определение данных (предположительного характера) может исследовать L, СОЭ, сахара крови во время гипертонического криза.

Фармакологические пробы

1.проба с реджитином (фентоламин). Одномоментно в/в вводится 5мл реджитина, проба считается положительной, если АД снижается на 35/25мм рт.ст., и эффект сохраняется 10 минут;

2.проба с тропафеном. Одномоментно в/в больному в момент криза вводит ся 10-20 мг тропафена. Проба считается положительной, если АД через 2-3 минуты снижается на 60/40 мм рт.ст. У больных с гипертензией иного генеза такое снижение составит не более 30/20 мм рт.ст.

При проведении проб обязательно исследование ВМК в течение 3 часов.

Топическая диагностика

Выявить внутринадпочечниковую патологию обычно помогают УЗИ, КТ и МРТ с контрастом или без него. Наибольшие трудности для топической диагностики представляют случаи вненадпочечникового расположения опухолей.

Для выявления внутригрудных опухолей, как правило, R0 и КТ грудной клетки. При абдоминальном варианте исследуются пробы венозной крови, взятой на разных уровнях из нижней и верхней полых вен. В области расположения опухоли концентрация катехоламинов выше.

Дополнительным способом установления локализации опухоли служит сцинтиграфия после введения 131J-метайод-бензилгуанидина (0,5Мки). Сканирование осуществляют на 1-2 сутки.

Патанатомия

Микроскопически различают зрелые и незрелые (злокачественные) ФХЦ, но даже для зрелых вариантов характерны причудливые структуры из-за большой полимофности клеток и особенности их ориентировки. В пределах одной опухоли ядра и цитоплазма соседних клеток весьма варьирует по размерам и морфологическими особенностями. В зависимости от преобладания той или иной структуры различают по меньшей мере три типа строения ФХЦ:

  1. трабекулярный,
  2. альвеолярный,
  3. дискомплексированный.

Основная масса ФХЦ, как правило, смешанного строения, в них представлены все описанные структуры; кроме того, могут встречаться участки перицитарного саркомоподобного строения. Основная масса опухолей, исследованных электронно-микроскопически, являются нораденолиновыми.

Доброкачественные опухоли отличаются небольшими размерами (d<5см), элементы не прорастают в капсулу, обычно они односторонные и не обладают ангиоинвазивным ростом. Для злокачественных форм характерно лимфогенно-гемато-генное метастазирование.

Лечение

Основным методом лечения ФЦХ является ее оперативное удаление. Консервативная терапия должна проводится только в качестве предоперационной подготовки, а также у неоперированных больных. Предоперационная подготовка обязательна, т.к. больной может погибнуть во время операции от сердечно-сосудистых осложнений.

Лечение проводится a -адреноблокаторами, обычно длительной действующим препаратом феноксибензамином (по 10 мг х 2 р/д) и b -адреноблокаторами. За 5-7 дней до операции вместо феноксибензамина назначают быстро действующий препарат фентоламин (реджитин), а также празозин. Они необходимы для купирования катехоламинного криза.

После удаления ФХЦ артериальное давление резко снижается (коллапс). Если АД не падает, необходимо провести пробу с тропафеном (реджитином) на столе. Положительный результат свидетельствует о двухсторонней локализации опухоли. В таких случаях проводится ревизия второго надпочечника, а также поиск эктопически расположенной опухоли.

МСЭ

Трудоспособность больных ФХЦ до операции значительно ограничена, а в тяжелых случаях утрачивается полностью. Больных переводят на инвалидность II или (редко) I группы. После операции пациенты также нетрудоспособны в течение 6-12 месяцев. В этот период они нуждаются в наблюдении, проведении реабилитационных мероприятий. Вопросы трудоспособности через 12 месяцев решают индивидуально.

Прогноз

Отдаленный прогноз при современном оперативном вмешательстве в большинстве случаев благоприятный. Частота рецидивов не достигает 10%.

Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников

(болезнь Аддисона)

Определение. Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона)-недостаточность или полное прекращение Функции коры надпочечников вследствие первичного их поражения патологическим процессом.

Если функция коры надпочечников снижается вследствие первичного патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной зоне — это вторичная надпочечниковая недостаточность.

Этиология

Хроническая недостаточность коры надпочечников вызывают следующие причины:

1.Первичная идиопатическая атрофия коры надпочечников (в 50-60% случаев). Она обусловлена продукцией антител класса IgM к коре надпочечников. Возможно
появление антител к рецепторам кортикотропина. Достаточно часто у таких больных
обнаруживаются антитела к антигенам щитовидной железы, яичников, паращитовидных желез, островков Лангерганса. Соответственно в клинике появляются симптомы поражения этих желез. При первичной идиопатической атрофии коры надпочечников
в них отмечается выраженная лимфоидная инфильтрация, увеличение фиброзной ткани и одновременно атрофия клеток коры. Предполагается генетическая предрасположенность к образованию антител к надпочечникам.

2.Туберкулезное поражение надпочечников все еще остается частой причиной болезни Аддисона. Это обычно вторичный фиброзно-кавернозный туберкулезный процесс с тотальным разрушением обоих надпочечников, с последующим их казеозом и кальцификацией. Туберкулезная инфекция заносится в надпочечники гематогенно (из легких, урогенитальной сферы, почек, костей), но иногда туберкулез надпочечников является первичной локализацией процесса.

3.Достаточно редкой причиной хронической недостаточности коры надпочечников является их поражение при гемохроматозе, склеродермии, кокцидиомикозе, бластомикозе, сифилисе, бруцеллезе.

На долю этих заболеваний приходится приблизительно 10% всех случаев надпочечниковой недостаточности.

4.Метастазы злокачественной опухоли (рак легких, молочных желез и других органов) и лейкемическая их инфильтрация.

5.Адреналэктомия (при опухолях надпочечников, при болезни Иценко-Кушинга).

6.Лечение цитостатиками (развивается токсическое поражение надпочечников).

7.Длительная глюкокортикоидная терапия вызывает угнетение функции коры надпочечников по типу синдрома отмены.

8.Некроз надпочечников при СПИДе.

Патогенез

Клинические симптомы болезни Аддисона появляются тогда, когда разрушены 95% надпочечниковой коры. Патогенез симптомов связан с выпадением продукции глюкокортикоидов и альдостерона. Поражение мозгового вещества компенсируется продукцией катехоламинов вне надпочечников.

Клиника

Чаще болеют мужчины в возрасте 30-40 лет. Частота основных симптомов болезни Аддисона по Торну (1942г.):

• слабость, усталость — 100%;

• потеря массы тела — 100%;

• пигментация — 94%;

• анорексия — 90%;

• тошнота — 84%;

• рвота — 81%;

боли в животе – 32%;

запоры –28%;

поносы – 21%;

повышенная потребность в соли – 19%;

• боли в мышцах — 16%.

Больные прежде всего жалуются на выраженную, постоянно прогрессирующую слабость, нарастающую усталость. Нередко у врача складывается впечатление об отсутствии объективных причин для такой необъяснимой слабости и заболевание в начальном периоде характеризуют как астенический невроз.

Чрезвычайно характерными жалобами являются снижение аппетита, пристрастие к соленой пище, нарастающее похудание. Уменьшение массы тела может достигать 8-16 и более килограммов. Снижение аппетита, похудание могут сопровождаться тошнотой, рвотой, болями в животе различной локализации, иногда возникают поносы. Появление указанных диспептических жалоб и, по мнению Соффера, свидетельствует о тяжелом поражении надпочечников и возможном развитии надпочечникового криза.

Кроме того, с течением времени появляются жалобы на снижение полового чувства, потенции у мужчин, расстройство менструального цикла у женщин.

Объективное исследование. При осмотре выявляются следующие характерные признаки заболевания:

похудание различной степени, однако, если до заболевания больные страдали ожирением, то масса тела может оказаться нормальной;

атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и мышечной силы;

пигментация кожи и видимых слизистых оболочек — важнейший клинический симптом. Следует отметить, что пигментация может появиться задолго (за 10-15 лет) до появления других симптомов.

Пигментация обусловлена отложением меланина в сосочковом слое кожи и на слизистых оболочках под влиянием избытка кортикотропина. Пигментация может быть различных оттенков — от цвета загара до интенсивно-коричневого с бронзовым оттенком (отсюда название “бронзовая болезнь”). Пигментация в первую очередь появляется на открытых участках тела, подвергающихся инсоляции (руки, лицо, шея). Гораздо важнее в диагностическом отношении появление пигментации на закрытых участках тела. Пигментация может быть диффузной, но особенно ярко она выражена в местах естественной пигментации (в области половых органов, мошонки, заднепроходного отверстия, сосков молочных желез), а также в местах соприкосновения и трения кожи и одежды (в месте давления резинки от трусов, ремня, пояса, линии шляпы на лбу), в местах кожных складок (на ладонях, животе), в области послеоперационных и послеожоговых рубцов. Изредка пигментация бывает на ногтях в виде мелких точек, пятнышек, иногда занимает весь ноготь. Нередко пигментация может чередоваться с витилиго (лейкодермой) – обесцвеченными участками на руках, ногах, туловище, лице, спине. Иногда витилиго может быть первым проявлением заболевания и чаще бывает при аутоиммунном поражении надпочечников.

У некоторых больных отмечается потемнение волос. Иногда вместо диффузной пигментации могут появляться отдельные черные пятна различной величины. Чрезвычайно важно в диагностическом отношении обнаружение темных, коричневых пятен на слизистой оболочке щек (“пятна легавой собаки”), губ, десен, задней стенки глотке, языке. Иногда эти пятна могут быть единственным признаком болезни.

Безпигментные формы болезни редки (они составляют всего 4-6%), пигментация может отсутствовать при острой надпочечниковой недостаточности (она не успевает развиться) и вторичной надпочечниковой недостаточности (гипоталамо-гипофизарного генеза).

Пигментация может резко усиливаться в период резкого обострения заболевания, особенно в период криза.

Сердечно-сосудистая система:

Артериальная гипотензия является одним из основных симптомов гипокорти цизма. Она обусловлена недостатком альдостерона и в меньшей мере глюкокортикоидов.

Уровень артериального давления колеблется между 100/60-80/50 мм рт. ст. Если заболеванию предшествовала гипертоническая болезнь, АД может оказаться нормальным.

При нарастании надпочечниковой недостаточности АД, особенно диастолическое, резко падает вплоть до неопределяемых цифр при кризе. Степень артериальной гипотензии соответствует степени тяжести надпочечниковой недостаточности. Артериальная гипотензия проявляется частыми обморочными состояниями, особенно при переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Нередко, особенно при ухудшении состояния, наблюдается брадикардия, которая может быть обусловлена гиперкалиемией.

Границы сердца существенно не изменены. При аускультации сердца выслушиваются приглушенные тоны сердца, неинтенсивный систолический шум на верхушке, основании сердца.

ЖКТ. В период резкого обострения надпочечниковой недостаточности возможны атония желудка, неукротимая рвота, поносы, что ещё больше усугубляет электролитные расстройства. Может наблюдаться увеличение печени в связи с развитием в ней хронической дистрофии с узелковой регенерацией. Снижение функции печени документируется нарушением её функциональных проб.

Система мочевыделения и половая система. Функция почек обычно нарушена, особенно в период криза. Снижена клубочковая фильтрация вследствие снижения объема циркулирующей крови и гипотензии, уменьшается реабсорбция натрия и воды в канальцах. Осадок мочи обычно не изменен. Наблюдается атрофия половых органов, уменьшение вторичных половых признаков.

Система органов дыхания. Система органов дыхания существенно не страдает. Однако больные чрезвычайно предрасположены к развитию пневмоний, бронхитов.

Нервно-психический статус. Более чем у 70% больных наблюдаются апатия, раздражительность, негативизм, различные парестезии, судороги (как проявление гиперкалиемии и гипогликемии). В период криза — спутанность сознания, галлюцинации, бред.

Лабораторные и инструментальные данные:

1.Общий анализ крови:

2. Биохимический анализ крови:

3.ИИ крови: возможно снижение Т-супрессорной функции лимфоцитов, появление антител к коре надпочечников.

4.УЗИ надпочечников выявляет атрофию обоих надпочечников, при компьютерной томографии, кроме атрофии, нередко обнаруживаются кальцификаты (при туберкулезе надпочечников).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика хронической надпочечниковой недостаточности представлена в таблице:

Табл. Дифференциальная диагностика гипокортицизма гемохроматоза (Б. А. Зелинский, 1989г., с изменениями),

гипокортицизма и 1989, с изменениями)

Признаки болезни

Гипокортицизм

Гемохроматоз (без вовлечения надпочечников)

Причины болезни

Дефицит стероидных гормонов, обусловленный туберкулезом или аутоиммунным поражением надпочечников

Наследственное заболевание, характеризующееся повышенным всасыванием железа в кишечнике и накоплением железосодержащих пигментов в органах и тканях

Изменения кожи

Диффузная пигментация, максимально выраженная в местах трения одежды, на открытых участках тела, в области гениталий

Грифельно-серый или бурый цвет кожи

Влажность кожи

Нормальная или пониженная

Пониженная

Вторичные половые признаки

В норме или слабо выражены

Отсутствуют или слабо выражены

Гипогенитализм с фенимизацией у мужчин

Не характерен, иногда атрофия половых органов

Характерен

Гинекомастия

Нет

Характерна

Печень

Не увеличена

Увеличена (цирроз)

Селезенка

Не увеличена

Увеличена

Кровотечения:

 

 

 

 

• желудочно-

кишечные

Не характерны

Наблюдаются часто

• носовые

Не характерны

Наблюдаются часто

Артериальное

давление

Снижено

 

В норме или несколько снижено

 

Недостаточность кровообращения

Отсутствует

Возникает в терминальных стадиях

Размеры сердца

Уменьшены

Увеличены

Содержание

глюкозы в крови

В норме или снижено

 

В норме или повышено

 

Содержание

железа в крови

Нормальное

 

Повышенное

 

Функции печени

Не нарушены

 

Нарушены

Данные биопсии кожи

Наличие меланина

Наличие гемосидерина, гемофусцина

Кортизол в крови

Снижен

Нормальный или снижен

Десфераловый

тест (увеличение экскреции железа с мочой после введения десферала)

Отрицательный

 

 

 

 

Положительный

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика

первичного и вторичного гипокортицизма

Признаки

Первичный гипокортицизм

Вторичный гипокортицизм

Астения, адинамия, артериальная гипотензия

Выражены в зависимости от степени тяжести заболевания

Умеренно выражены

 

 

Гиперпигментация кожи

Выражена

 

Отсутствует

 

Гиперпигментация слизистых оболочек

Выражена или отсутствует

 

Отсутствует

 

Симптомы вторичного гипотиреоза и гипогонадизма

Отсутствуют

 

 

Наблюдаются, могут отсутствовать

 

Проба с кортикотропином (синактеном)

Отрицательная

 

Положительная

 

Содержание в крови

кортикотропина

Повышено

 

Снижено

 

Болезнь Аддисона необходимо также дифференцировать со злокачественными новообразованиями, прежде всего желудочно-кишечного тракта, так как сходными признаками являются падение массы тела, анорексия. Для дифференциальной диагностики используются фиброгастроскопия, колоноскопия с биопсией, компьютерная томография органов брюшной полости и надпочечников. Нередко рак желудка, толстой кишки выявляются при обычном рентгеновском исследовании этих органов.

Классификация

  1. Первичная, вторичная (гипофизарная), третичная (гипоталамическая), надпочечниковая недостаточность.
  2. Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

III. Состояние компенсации: компенсированная, субкомпенсированная, деком пенсированная.

IV. Наличие осложнений: осложненная, неосложненная.

Степени тяжести хронической недостаточности коры надпочечников:

Легкая степень. Астено-адинамический симптомокомплекс чаще проявляется при обычной для больных физической или нервно-психической нагрузке, незначительной лихорадке, интоксикациях. Состояние больных резко ухудшается при водно-электролитных нарушениях (поносы, прием мочегонных, алкоголя). Жалобы на повышенную утомляемость во второй половине дня, снижение аппетита, исхудание (потеря массы тела до 20%). У некоторых больных отмечается локальная или нерезко выраженная диффузная гиперпигментация.

АД снижено (систолическое до 90, диастолическое — до 60 мм рт. ст.). Наблюдается ортостатическая гипотензия.

Суточная экскреция с мочой 17-КС и I7-OKC, содержание кортизола, натрия, калия и хлоридов в крови на нижней границе нормы. Толерантность к углеводам не нарушена.

Компенсация заболевания достигается диетой (с добавлением в рацион 15-20 г соли в сутки) и приемом аскорбиновой кислоты по 0,3 г 3 раза в сутки.

Иногда необходимы небольшие дозы преднизолона (5-10 мг в сутки).

Средняя степень. Четко выражены все субъективные проявления надпочечниковой недостаточности. Снижение массы тела составляет до 30% от исходной.

При осмотре — гиперпигментация кожи, слизистой оболочки рта.

АД снижено: систолическое до 80, диастолическое — до 40 мм рт.ст.

Содержание в крови кортизола, глюкозы, суточная экскреция с мочой I7-OKC и 17-КС снижены, содержание натрия в крови уменьшено, калия — повышено.

Компенсация наступает при постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (10-15 мг преднизолона в сутки).

Тяжелая степень. Субъективные проявления выражены чрезвычайно ярко, потеря массы тела — больше 30% от исходной, выраженная гиперпигментация кожи и видимых слизистых, систолическое АД снижено до 80, диастолическое — до 40 мм рт.ст.

Гипогликемия, часто клинически выраженные гипогликемические состояния.

Значительное снижение содержания кортизола, натрия, хлоридов, повышение уровня калия в крови.

Самочувствие больных улучшается только при назначении больших доз глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Критерии компенсации болезни Аддисона:

удовлетворительное состояние, больные чувствуют себя практически здоровыми;

• пигментация кожи отсутствует;

• нормальная масса тела;

• нормальное АД;

• нормальные лабораторные данные.

Субкомпенсация: жалобы отсутствуют или незначительные, пигментации нет или она умеренная, масса тела снижена, систолическое АД выше 100 мм рт. ст., но ниже возрастной нормы, диастолическое АД — 70 мм рт. ст. Лабораторные данные почти в норме.

План обследования

1. ОА крови, мочи;

2. БАК: содержание натрия, калия, хлоридов, глюкозы, общего белка, белковых фракций, гаптоглобина, серомукоида;

3. ИИ крови: содержание и функция В- и Т-лимфоцитов. содержание иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, определение антител к коре надпочечников;

4. определение содержания в крови кортизола, кортикотропина, альдостерона.

5. обследование больного для исключения туберкулеза,

6. УЗИ надпочечников, почек;

7. компьютерная томография надпочечников, почек, головного мозга.

8. ЭКГ.

Примеры оформления диагноза.

1.Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников средней степени тяжести, фаза субкомпенсации.

2.Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников, тяжелая форма, фаза декомпенсации. Надпочечниковый криз (дата).

Надпочечниковый криз

Надпочечниковый (аддисонический) криз — наиболее тяжелое и опасное осложнение хронической недостаточности коры надпочечников, развивающееся вследствие резко выраженного несоответствия между низким уровнем кортикостероидов в организме и повышенной потребностью в них и характеризующееся резчайшим обострением всех симптомов гипокортицизма.

Этиология

Развитию надпочечникового криза у больных хронической недостаточностью коры надпочечников способствуют:

• острые инфекционно-воспалительные процессы любой локализации, особенно обширные и значительно выраженные (например, тяжело протекающая пневмония и т. д.);

• хирургические вмешательства без внесения соответствующих поправок в заместительную терапию;

• выраженный психо-эмоциональный стресс; тяжелая, интенсивная физическая нагрузка;

• беременность и роды;

• необоснованное уменьшение дозы глюкокортикоидов или прекращение заместительной терапии;

• алкогольная интоксикация;

• лечение инсулином, морфином, снотворными средствами, мочегонными препаратами.

Патогенез

Патогенез надпочечникового криза обусловлен резко выраженным дефицитом глюко- и минералокортикоидов, что приводит к глубокому нарушению всех видов обмена, уменьшению глюконеогенеза, гипогликемии, снижению объема циркулирующей крови, коллапсу, тяжелому нарушению функции почек,сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем.

Клиническая картина

Надпочечниковый криз является неотложным состоянием и должен быть немедленно диагностирован. Криз развивается в срок от нескольких часов до нескольких дней. В предкризовом периоде нарастает мышечная слабость, усиливается пигментация кожи, исчезает аппетит, появляются боли в мышцах, уменьшается масса тела, снижается артериальное давление.

Клинические симптомы надпочечникового криза:

• сознание больного сохранено, но он очень вял, адинамичен, с трудом говорит и поворачивается в постели, голос тихий, невнятный;

• кожа сухая, гиперпигментированная, тургор и эластичность ее резко снижены, лицо осунувшееся, черты заострены, глаза запавшие; пигментация кожи отсутствует только при вторичной надпочечниковой недостаточности;

• характерны выраженная тошнота, рвота, боли в животе различной локализации, частый жидкий стул, иногда с примесью крови;

• возможны боли в поясничной области;

• при пальпации живота может определяться напряжение мышц брюшной стенки;

• пульс нитевидный, частый;

• артериальное давление резко снижено: систолическое давление падает до 60 мм рт. ст. и ниже, диастолическое давление в наиболее тяжелых случаях может не определяться;

• возможно появление симптомов тяжелого нарушения функции центральной нервной системы: затемнение сознания, ступор, судороги, псевдоменингеальный синдром (вследствие гипогликемии), делириозный синдром;

• олигоанурия.

В зависимости от клинической симптоматики различают следующие клинические формы надпочечникового криза:

1.Желудочно-кишечная форма проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии, распространяющимися по всему животу, напряжением мышц живота. Все указанные симптомы сопровождаются тяжелой артериальной гипотензией.

2.Миокардиальная или сердечно-сосудистая (коллаптоидная) форма характеризуется тем, что в клинической картине на первый план выступают симптомы коллапса.

3.Псевдоперитонеальная форма характеризуется симптоматической, напоминающей “острый живот” (боли в животе, напряжение мышц живота).

4.Менингоэнцефалитическая или нервно-психическая форма клинической картине на первый план выступает адинамия, напротив, возбуждение с нарушением сознания, бредом, судорогами и псевдоменингеальным синдромом.

Лабораторные проявления:

-эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина (за счет сгущения крови),

-лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличением СОЭ;

-эозинофилия;

-гипогликемия,

-снижение содержания в крови натрия, хлоридов, увеличение содержание в крови калия, мочевины, креатинина;

-в моче определяется белок, единичные цилиндры, эритроциты, иногда ацетон.

На ЭКГ при надпочечниковом кризе отмечается увеличение амплитуды зубца Т, он становится высоким и остроконечным, возможно уширение комплекса QRS, замедление атриовентрикулярной проводимости. Эти изменения обусловлены гиперкалиемией.

Патанатомия

Морфологически изменения надпочечников при хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН) зависят от причины, вызвавшей заболевание. При туберкулезном процессе разрушению подвергается весь надпочечник; при аутоиммунном только корковый слой. В том и другом случае процесс двухсторонний. Туберкулезные изменения являются характерными, и могут быть обнаружены туберкулезные палочки. Аутоиммунный процесс приводит к значительной атрофии коры, иногда до полного исчезновения. В других случаях обнаруживают обильную инфильтрацию лимфоцитами, разрастанием фиброзной ткани.

Лечение

ХНН направлена с одной стороны на ликвидацию ее причины, а с другой на восполнение дефицита кортикостероидов и делится на

1.этиотропное

а/. медикаментозное (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и пр.),

б/. лучевое (опухоли гипофиза),

в/. хирургическое (удаление опухоли, аневризмы).

2.патогенетическое – глюкокортикоиды (преднизолон, кортизона ацетат, гидрокортизон): минералокортикоиды (коритинеф Докса), анаболические стероиды (ретаболил, феноболил и др.)

3.симтоматическое: диетотерапия, витаминотерапия.

Основу заместительной терапии составляют глюко- и минералокортикоидные препараты. Наиболее физиологическими из них являются гидрокортизон и кортизон ацетат, т.к. они обладают одновременно и глюкокортикоидным и минералокортикоидным действием. Из глюкокортикоидных препаратов можно применять преднизолон, но лишь в сочетании с минералокортикоидами. Применение триамциналона, дексаметазона и других синтетических аналогов гормонов неоправдано.

При легкой форме надпочечниковой недостаточности рекомендуется 1-2 раза в день принимать кортизон в суточной дозе 12,5-25мг. Однократный прием осуществляется утром после завтрака.

При заболевании средней тяжести назначают 5-7,5мг преднизолона и 0,1 мг кортинефа после завтрака, 25 мг кортизон ацетата после обеда и 12,5 мг после ужина. Две трети суточной дозы принимают в первую половину дня и одну треть – во вторую.

При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на в/м инъекции гидрокортизона (100мг х 3-4 раза в сутки) в сочетании с введением ДОКСА (0,5% масляный раствор 1-2 мг в сутки) или кортинеф (0,1 мг в сутки). При стрессах, инфекциях, операциях и травмах дозы гормонов увеличиваются в 2-5 раз. Во время беременности небольшое увеличение дозы требуется лишь после 3-го месяца. При родах гормоны вводят так же, как при плановых операциях. Лечение анаболическими стероидами проводят курсами 2-3 раза в год.

При заместительной терапии возможны признаки передозировки (отеки, повышение АД, головная боль, прибавка массы тела).

Диета больных с ХПН должна быть калорийной. Дополнительно назначают поваренную соль. Независимо от тяжести надпочениковой недостаточности назначают аскорбиновую кислоту в дозах 0,5-1,5г в сутки.

Лечение надпоченикового криза

В условиях надпочечникового криза необходимо срочно вводить больному синтетические глюко- и минералокортикортикоиды и использование противошоковые мероприятия. Из препаратов предпочтителен гидрокортизон. Кортизон (адрезон) вводят в/в струйно и капельно. Начинают со струйного в/в введения 100-150 мг гидрокортизона сукцината. Такое же количество препарата в 500 мл изотонического раствора пополам с глюкозой вводят капельно в течение 3-4 часов. Одновременно в/м вводят суспензию кортизона по 50-75 мг каждые 4 часа. Общая доза гидрокортизона за сутки составляет 600мг, но может превышать 100мг. Введение гидрокортизона следует сочетать с в/м инъекциями ДОКСА по 5мг (1мл) 2-3 раза в сутки. После выхода больного из коллапса внутривенное введение кортикоидов прекращают, в/м инъекции продолжают, постепенно увеличивая интервал и дозу. Наряду с введение гормонов проводят борьбу с обезвоживанием и шоком. Количество изотонического раствора хлорида натрия и 5% глюкозы в 1 сутки составляет 2,5-5 мг. При острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0,5% раствора хлорида калия.

Профилактика

Больным с хроническим гипокортицизмом во время операций, инфекционных процессов, родов дозу гормонов увеличивают за сутки, а в день операции в 2-3 раза, в т.ч. и в/в, а затем по 50мг гидрокортизона каждые 4 часа в/м в течение 2-х суток. Далее больных постепенно переводят на пероральный прием преднизолона, кортизона и ДОКСА.

Экспертиза трудоспособности

Больным с ХНН показан перевод на легкую работу с нормированным рабочим днем, исключение ночных смен и командировок. В период декомпенсации больные нетрудоспособны.


[Предыдущая страница|Главная страница|Следующая страница]
X