СПРАВОЧНИК ПО ТЕРАПИИVeeZet
КАРДИОЛОГИЯ
Острая ревматическая лихорадка
Инфекционный эндокардит
Пороки сердца (часть I)
Пороки сердца (часть II)
Нейроциркуляторная дистония
Гипертоническая болезнь (часть I)
Гипертоническая болезнь (часть II)
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда (часть I)
Инфаркт миокарда (часть II)
Хроническая сердечная недостаточность

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Хронический гастрит и опухоли желудка
Язвенная болезнь
Заболевания билиарной системы
Заболевания поджелудочной железы
Хронические инфекционные заболевания кишечника
Хронические воспалительные заболевания кишечника
Хронические гепатиты
Цирроз печени

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Бронхиальная астма
Нагноительные заболевания легких
Пневмония
Хронический бронхит
Хроническое легочное сердце

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Сахарный диабет
Осложнения сахарного диабета
Заболевания щитовидной железы
Заболевания надпочечников
Ожирение

Ожирение.


Ожирение

Ожирение — хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, приводящее к увеличению массы тела на 20 % и более от средних нормальных величии (“идеальная” масса тела).

Этиология и патогенез:

1. генетическая предрасположенность. Дефекты генов (гены фактора некроза опухолей, β-адренорецепторов, глюкокортикоидных рецепторов и др.). могут влиять на скорость метаболических процессов, характер распределения жировой ткани и быть ответственными за развитие ожирения и некоторых его осложнений. Открыт ген ожирения и его продукт — лептин. Полипептид лептин секретируется адипоцитами. Попадая в кровь, он проходит через гематоэнцефалический барьер и, взаимодействуя со специфическими рецепторами в гипоталамусе, действует как фактор насыщения; стимулируя симпатическую нервную систему, он способствует увеличению термогенеза. Высокая активность липопротеиновой липазы в адипоцитах способствует депонированию жира. Особенности адренергической иннервации адипоцитов, в частности состояние α- и β-адренорецепторов, могут влиять на скорость липолиза и липогенеза и количество депонированных триглицеридов в них. Возможно, лептин, продуцируемый исключительно адипоцитами, является медиатором обратной связи в системе контроля энергетических запасов в организме. У больных ожирением в большинстве случаев содержание лептина в плазме выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Это связано с нарушением чувствительности ЦНС к лептину (возможно, на уровне специфических рецепторов гипоталамуса) или с секрецией биологически “неактивной” формы лептина. Не исключено также, что в таких случаях лептин не проходил: через гематоэнцефалический барьер.

2.социально-экономический фактор (образование, профессия, семейное положение). Ожирение более распространено среди лиц с низким социально-экономическим и образовательным уровнем, поскольку именно эти факторы во многом отражают отношение людей к еде, физической активности и их представления об идеальной массе тела.

3. психологические и поведенческие факторы, такие, как пищевые привычки, потребление алкоголя, курение, физическая активность. Нередко причинами ожирения являются переедание, чрезмерное потребление высококалорийных продуктов с высоким содержанием жиров и углеводов. Жиры медленно обмениваются в организме и легко откладываются в жировых депо. Большинство больных с ожирением склонны к избыточному потреблению пищи, “перекусыванию” между основными приемами пищи. В некоторых случаях прием пищи помогает снять депрессию, справиться со стрессом, достичь состояния психического комфорта. Тучные люда могут также сильнее воспринимать связанные с пищей внешние сигналы (вид, запах и т.д.) и слабее реагировать на внутренние физиологические сигналы, регулирующие потребление пищи.

4.малоподвижный образ жизни и низкая физическая активность. В сочетании с перееданием, поддерживают состояние положительного энергетического баланса и способствуют увеличению массы тела

5.нарушение синтеза, метаболизма и секреции нейротрансмиттеров. Нарушения приводят к эндокринным сдвигам, которые в свою очередь имеют значение в механизмах развития ожирения и специфичности отложений жира. Центры, регулирующие потребление пищи и энергетический баланс, расположены в гипоталамусе. Область латерального гипоталамуса регулирует чувство голода. Область вентро-медиалъного гипоталамуса регулирует чувство насыщения. Одни нейромедиаторы (нейропептид у, галанин, опиоиды, соматолиберин) увеличивают, а другие (серотонин, ДА, норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин) снижают потребление пищи.

В общем смысле ожирение представляет собой нарушение энергетического баланса, при котором поступление в организм калорий пищи превышает энергетические расходы организма и избыток этих калорий в виде триглицеридов откладывается в жировых клетках, обусловливая нарастание массы тела. При всех видах ожирения адипоциты гипертрофируются, содержание жира в них увеличивается.

Классификация ожирения:

А.По этиологическому принципу:

1.алиментарно-конституционннос ожирение (в том числе семейные формы, часто возникающие в детстве),

2.гипоталамическое (по повреждению гипоталамуса),

3.эндокринное (как симптом гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма, инсулиномы),

4.ятрогенное ожирение, развивающееся на фоне приема кортикостероидов, нейролептиков, трициклических антидепрессантов, антисеротониновых препаратов, медроксигестерона и т.п.

Б.По характеру распределения жировой ткани:

1.верхний тип (центральное, абдоминальное, андроидное),

2.нижний тип (гиноидное, ягодично-бедренное),

3.смешанное (промежуточное).

Первое характеризуется отложением жира преимущественно в верхней части туловища, главным образом в абдоминальной области; характерно для мужчин, у женщин встречается в менопаузальном возрасте.

Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части туловища и чаще встречается у женщин, отличаясь более доброкачественным течением. Этот тип ожирения сопряжен с заболеваниями позвоночника, суставов, вен нижних конечностей.

Для смешанного типа ожирения характерно равномерное распределение жировой ткани.

В.Морфологические особенности жировой ткани:

1.гиперпластическое (гиперцеллюлярное),

2.гипертрофическое,

3.смешанное ожирение.

Пролиферация жировых клеток наиболее активно происходит в первый год жизни, хотя может наблюдаться и у взрослых при значительном увеличении массы тела. У детей с ожирением активная пролиферация адипоцитов продолжается практически в течение всего периода роста. При гипертрофическом ожирении увеличиваются размеры жировых клеток без существенного увеличения их количества. Смешанное ожирение обычно развивается у лиц, имеющих избыточную массу тела с детства. Уменьшение массы тела и жировой ткани у тучных лиц происходит только за счет уменьшения размеров адипоцитов, количество же жировых клеток остается постоянным даже в условиях резкого похудания. Это объясняет относительную резистентность к снижению массы тела больных с гиперпластическим и смешанным типами ожирения и необходимость профилактики ожирения с раннего детского возраста.

Г.Фазы развития ожирения:

1.активная, динамическая фаза (когда происходит нарастание массы тела),

2.фаза стабилизации (статическая).

1 степень – ИМТ=30-34,9;

2 степень - ИМТ=35,0-39,9;

3 степень – ИМТ= > 40.

Клиника

Жалобы больных зависят от выраженности, длительности и типа ожирения, а также наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев последние являются результатом совместного влияния ожирения и связанных с ним гормональных и метаболических нарушений. Ожирение сопровождается развитием ИНСД, дислипидемии, ИБС, артериальной гипертензии, гиперурикемии, подагры, синдрома поликистозных яичников, нарушения фертильности, апноэ во сне, гиповентиляционного синдрома, остеоартритов, желчекаменной болезни и онкологических заболеваний (у женщин – рак эндометрия, шейки матки, яичников; в постменопаузальном периоде – рак молочных желез; у мужчин – рак предстательной железы; у лиц обоего пола – рак прямой кишки), а также варикозного расширении вен нижних конечностей, геморроя, лимфостаза, способствует тромбообразованию. Увеличение массы тела на 10% сопровождается повышением систолического давления в среднем на 6, диастолического – на 4 мм рт.ст. Совокупность нарушений, наблюдаемых при абдоминальном типе ожирения (инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия и артериальная гипетензия), объединяются понятием “метаболический синдром”, который называется также “синдромом Х” и “синдромом инсулинорезистентности”. У женщин весьма часто наблюдается нарушения менструальной и детородной функций. Одним из распространенных гинекологических последствий ожирения считается синдром поликистозных яичников, проявляющийяя олиго- и аменореей, ановуляцией, гирсутизмом. Ведущую роль в патогенезе этого синдрома также играет гиперинсулинемия.

У лиц с ожирением половые стероиды накапливаются в жировой ткани, где происходит активная ароматизация андрогенов в эстрогены. Гиперэстрогения у мужчин сопровождается снижением половой функции и развитием гинекомастии, у женщин – нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии. При ожирении гормонозависимых опухолей яичников, молочных желез и матки, по-видимому, играют роль активный метаболизм андрогенов в жировой ткани и низкий уровень глобулина, связывающего половые стероиды.

У больных ожирением могут возникать расстройства дыхания во сне и развиваться повторяющиеся периоды апноэ, что приводит к частым пробуждениям и сонливости в дневное время, снижению концентрации внимания, головным
болям (синдром Пиквика). Гиповентиляционный синдром может обусловливать легочную гипертензию и развитие сердечных аритмий с риском внезапной смерти.

Частой патологией при ожирении являются заболевания пищеварительной системы. Болезни желчного пузыря у женщин с ожирением встречаются в 2,7 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела.

Диагностика

Алгоритм первичного обследования больных ожирением

Анамнез

Осмотр

Масса тела (кг), рост (см), ОТ, ОТ/ОБ

АД (мм рт.ст.)

ЭКГ, рентгенография черепа;

Лабораторные исследования

Обязательные

Дополнительные

Уровень глюкозы натощак

Глюкотолерантный тест

Уровень триглицеридов

Уровень холестерина ЛПНП и ЛПВП

Уровень холестерина

Уровень апопротеина В и мочевой к-ты

Активность у-глутамилтрансферазы

Гинекологическое обследование

Основным критерием ожирения является накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10—15%, у женщин — 20—25 % от массы тела. Проста и доступна оценка ожирения по антропометрическим показателям. Один из таких показателей — толщина кожной складки. Ее чаще всего определяют в подлопаточной области или в области трицепсов. Определение проводят с помощью специального прибора — калипера.

Наиболее адекватным показателем ожирения является величина ИМТ, который тесно коррелирует с общим содержанием жира в организме:

ИМТ= масса тела,кг/рост,м.

ИМТ <18,5 соответствует недостаточной массе тела; 18,5—24,9 — нормальной; 25—29,9 — избыточной; 30 и выше — ожирению. Распределение жировой клетчатки оценивают по отношению окружности талии к окружности бедер. ОТ/ОБ андроидному распределению жира соответствует высокий коэффициент ОТ/ОБ (для мужчин >0,9; для женщин >0,83); ганоидный тип ожирения характеризуется более низкими показателями ОТ/ОБ. Для выявления больных с высоким риском развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний можно просто измерятъ окружность талии. Риск развития этих заболеваний возрастает у мужчин при окружности талии >94 см, у женщин >82 см. При объеме талии > 102 см у мужчин и 88 см у женщин степень риска такова, требуются активные терапевтические мероприятия. Сопутствующие осложнения уточняются путем определения параметров углеводного и липидного обмена. По показаниям проводят гормональное обследование, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головы с дополнительным контрастированием. У женщин проводят гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза.

В некоторых случаях ожирения абдоминального типа наблюдаются симптомы, сходные с проявлениями гиперкортицизма: трофические изменения кожи, множественные стрии ярко-вишневого цвета, гиперпигментация шеи и подмышечных областей, повышение АД. У таких больных дополнительно исследуют суточный ритм секреции кортизола, экскрецию свободного кортизола с мочой и проводят малый тест с дексаметазоном.

Кроме этого, для исчисления нормальной массы тела широко используют и другие показатели. Индекс Брока. Применяется при показателях роста 155—170 см. “Идеальная” масса тела при этом равняется росту (в сантиметрах) минус 100.

Индекс Брейтмана. “Идеальная” масса тепа рассчитывается по формуле: рост (в сантиметрах) умножить на 0,7 и из полученного числа вычесть 50.

Индекс Борнгардта. “Идеальная” масса тела высчитывается по формуле: рост (в сантиметрах) умножить на окружность грудной клетки (в сантиметрах) и полученное число разделить на 240.

Лечение ожирения

1. Диетотерапия - обязательный компонент лечебных мероприятий при любом типе ожирения. Рекомендуемые распределения основных компонентов пищи: 60% - углеводов, 15% - белков, 25% - жиров при достаточном содержании витаминов и минеральных веществ. Благоприятное влияние оказывает даже умеренное снижение массы тела - на 5-10%, что обычно достигается за 3-4 месяца лечения (снижение м.т. 0,5-1 кг в неделю).

2. Физические упражнения назначают с учетом состояния, физической подготовленности больного и наличия сопутствующих заболеваний. Наиболее эффективными видами физической активности являются ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, аэробика. Применение диетотерапии в сочетании с физической нагрузкой позволяет большинству больных снизить массу тела, но лишь 10-15% из них в течение 2-5 лет могут сохранить достигнутые показатели.

3. Фармакотерапия. Показания к назначению лекарственных средств: выраженное ожирение (И.M.T.>30 кг/кв.м), абдоминальный тип ожирения при И.М.Т.>27 кг/кв.м, ожирение с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ИБС). В терапии заболевания используют препараты центрального действия, влияющие на серотонинергические и адренергические структуры мозга, а так же препараты периферического действия, уменьшающие всасывание пищи в ЖКТ. Наиболее широко используемый в последние годы дексфенфлюрамин (изолипан)-серотониновые активаторы, действует на центр насыщения, повышая его активность, угнетает повышенное потребление углеводов в течение дня. Обладает и периферическим действием, влияя на метаболизм глюкозы и свободных жирных кислот. Назначают по 1 капсуле 15 мг перед завтраком и ужином в течение 1-3 месяцев. Препарат периферического действия орлистат (ксеникал) уменьшает всасывание жиров; назначают по 120 мг 3 раза в день. Побочный эффект - стеаторея.

4.Хирургическое лечение показано больным с массивным ожирением (И.М.Т>35-40 кг/кв.м), с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при неэффективности консервативной терапии. Широко применяется вертикальная гастропластика: в области субкардии формируется вертикально-ориентированная малая часть желудка объемом 10-17 мл, выходной отдел из которой укрепляется полоской из полипропилена или силиконовым кольцом для предупреждения перерастягивания псевдопилоруса. Гастрошунтирование: в области субкардии создается малая часть желудка, полностью изолированная от остальных его отделов и анастомозируемая с тонкой кишкой. Потеря массы достигает 60-70%. Недостаток - железо- и В-12 - дефицитная анемия, остеопороз, дефицит микроэлементов.

5. Санаторно-курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, режим физической активности (ЛФК, бег), бальнеолечение, аэротерапия, массаж, минеральные воды.

Трудовая экспертиза

Трудоспособность ограничена, особенно у лиц физического труда. Трудоустройство осуществляется через ВКК.


[Предыдущая страница|Главная страница]
X